Холедохоегоностомия

Рис. 5-398. Холедохоеюностомия, 1. Общий желчный проток пересекается поперек

Вытекающая желчь отсасывается. Если собираются наложить анастомоз по способу «конец в бок», то тонким острым скальпелем, совершая короткие пилящие движения, осторожно рассекают заднюю стенку общего желчного протока, внимательно следя за тем, чтобы не была повреждена проходящая позади него воротная вена (рис. 5-398).

ЦентральныйЛонецобщего желчного протока отпрепаровывают из окружающих тканей циркулярно по длине не более 5—6мм, стем, чтобы не слишком оголить его и нс нарушить кровоснабжение.

После этого для образования анастомоза подготавливают тонкую кишку. Поперечноободочную кишку отводят кверху, разыскивают двенадцати-перстно-тощекишечный изгиб и примерно в 25см от него петло кишки. В этом месте рассекают кишку и обе дистальные сосудистые аркады брыжейки, центральная же аркада, образованная крупным стволом верхней брыжеечной артерии, должна быть обязательно сохранена(рис. 5-399).Нижний отрезок пересеченной кишки протягивают позади поперечноободочной кишки под печень, при этом следует обращать внимание на то, чтобы не страдало кровоснабжение высоко подтянутой петли кишки. Открытый просвет этой петли кишки закрывается двухрядным швом. Закрытый конец поворачивают в левую сторону и примерно в5смот этого места одиночными серозными узловатыми швами прикрепляют к противоположной брыжейке стороне кишки дистальный край раны общего желчного протока (при анастомозе по спо-

Рис. 5-399. Холедохоеюностомия, II. Мобилизация Y-об-разной петли по Roux

Рис. 5-400. Холедохоеюностомия, II 1. Задний серо-сероэ-ный ряд швов

собу «конец в бок» —заднюю стенку общего желчного протока;рис. 5-400).

Затем вскрывают стенку кишки параллельно ее продольной оси, отступя примерно 3ммот предыдущего ряда швов. Этот разрез по своей длине должен соответствовать ширине просвета общего желчного протока. Выступающую слизистую циркулярно иссекают, а кровотечение из краев разреза тщательно останавливают. Рекомендуется узловатыми швами циркулярно подшить слизистую к краю просвета кишки, чтобы предупредить ее сокращение. Задний прошивной

ряд узловатых швов накладывают тонкими дексо-новыми нитками.

Если предполагается, что анастомоз не будет удовлетворять во всех отношениях из-за того, что, например, общий желчный проток слишком узкий или его стенка слишком тонкая, и потому может быть наложен только однорядный шов, то рекомендуется на этом этапе операции ввести внутренний дренаж. На подтянутой кверху петле кишки, примерно в 15смкнизу от анастомоза по антимезентериальному краю по Marwedel(см. стр. 424)проводят короткий серо-мускулярный разрез, над ним слизистую отделяют от мышечного слоя, а затем накладывают на ней отверстие. Через это отверстие проводят толстый катетерNilaton (№ 22или даже 24 Ch),причем так, чтобы он, пройдя через просвет кишки, появился в отверстии создаваемого анастомоза, затем его проводят в просвет общего желчного протока. На отрезке катетера, проходящем в просвете кишки, накладывают одно-два боковых отверстия.Одним дексоновым стежком фиксируют катетер к общему желчному протоку, чтобы он преждевременно не выскользнул (рис. 5-401).

После этого заканчивают создание анастомоза одно- или двухрядным швом передней стенки. Если стенка общего желчного протока достаточно толстая, накладывают вначале прошивные дексо-новые узловатые швы, а затем покрывают их серо-серозными узловатыми швами(рис. 5-402).Если был введен внутренний дренаж, его укладывают по наружной поверхности кишки 4—5серо-серозными швами в канал, сформированный поMarwedel,завязывая нижний из этих швов вокруг дренажной трубки, предохраняют ее от возможного выскальзывания. Подтянутая кверху кишка прикрепляется к печеночно-двенадцатиперстной

Рис. 5-401. Холедохоеюностомия, IV. Внутренний дренаж, его наложение и закрепление