Завершающий этап холедохотомии

дакрона, мерсилена. Применение нерезорбируе-мой нити недопустимо, так как вокруг каждого инородного тела, длительное время свешивающегося в просвет, образуются конкременты, и излечить в таком случае рецидив можно, лишь удалив ошибочно выбранную нить (Luke). В целом достаточно наложить 4—6 швов для закрытия общего желчного протока. Одиночные швы не должны быть наложены слишком далеко от края разреза, так как иначе они сузят просвет протока.

Наружное дренирование общего желчного протоке

Дренаж общего желчного протока был предложен Kehrв 1898году. Т-образный дренаж был в то время принят с восторгом, так как такая дренажная трубка проводила желчь одновременно внутрь и наружу. С тех пор разработаны и многие другие методы дренирования. Так, например,А. А. Вишневскимбыло предложено дренирование желчевыводящих путей, названное его именем.

Дренирование общего желчного протока по Kehr. Эта методика дренирования позволяет отводить желчь наружу и одновременно, если Фатеров сосок нормально проходим, обеспечивает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Дренаж Kehr не мешает прохождению панкреатического сока в кишку. Применение дренажа показано в тех случаях, когда

а) должны быть разгружены желчные пути и клетки печени и

б) если Фатеров сосок имеет вполне нормальную проходимость.

Для рузгрузки желчных путей в виде исключения применяется Т-образный дренаж и в случае проходимости Фатерова соска, например, если панкреатэктомию намечается произвести только спустя несколько недель: после того, как пройдет желтуха.

Оригинальный Т-образный дренаж по Kehrизготовляется из двух резиновых трубок, завулка-низированных перпендикулярно одна к другой(рис. 5-2930.).Целесообразно раздвоить поперечную часть трубки в продольном направлении перед ее употреблением, чтобы установить, не сузилось ли в ходе вулканизации отверстие в том месте, где обе трубки были завулканизированы. Неблагоприятным моментом является то обстоятельство, что когда через несколько недель после операции извлекают Т-образнуютрубку, тоее поперечная часть может оторваться и удалять ее из общего желчного протока можно только при ре-лапаротомии.

В последнее время изготовляют такой Т-образный катетер (Rusch), который отлит из одного «куска» и поперечная часть которого представляет собой желоб половины трубки. При такой конструкции угрозы разрыва катетера нет.

Описанного осложнения можно избежать также, если изготовить Т-образный дренаж самим,

Pie. 5-393. Наружное дренирование общего желчного протока: а) Т-образной трубкой по Kehr, б) Т-образной трубкой, которую самим легко изготовить из простой дренажной трубки, в) катетером Nilaton, который прекрасно замещает Т-образную трубку

разрезав на половинки длиной 4—6 см прямыми ножницами конец простой трубки, вводимый в общий желчный проток (рис. 5-3936).

Роль Т-образного дренажа может выполнить и обычный катетер МШоп, на котором образуют второе отверстие (рис. 5-393в). Этот катетер имеет преимущество, что он при извлечении не разрывается, однако он легко может спойтанно выпасть. В последнее время фирма Rusch изготовляет такие Т-образные катетеры по Kehr, на обоих коротких отрезках которых есть надувные манжеты (т. н. дренаж De Rosa). С помощью их легче провести холангиографию, получаются более контрастные снимки, так как введенное контрастное вещество не вытекает рядом с трубкой из общего желчного протока.

Один конец поперечной части Т-образной дренажной трубки заводится кверху, в сторону печени, другой конец — книзу, в сторону двенадцатиперстной кишки. Верхний конец трубки надо коротко обрезать (1—3 см), чтобы он находился в общем печеночном протоке, так как если трубка попадет в один из собственно печеночных протоков, то это затруднит свободный отток желчи из другого собственно печеночного протока. Нижняя бранша должна, как правило, быть короче (примерно 1 см), чем верхняя, чтобы она не доставала до сфинктера Одди.

Если применяется катетер Nelaton,то ножницами накладывают еще одно отверстие примерно в 2—3смот кончика катетера, на противоположной стороне от уже имеющегося отверстия. После этого катетер заводят в сторону печени, чтобы находящееся на его конце отверстие было обращено в одну сторону, а сделанное второе отверстие —в другую.

После введения Т-образного катетера разрез общего желчного протока сужается обычным уз-

ловатым или узловатым матрацным швом с применением атравматической тонкой дексоновой нити, чтобы отверстие туго обхватывало дренажную трубку. Через наружное отверстие дренажной трубки начинает капать светлая печеночная желчь, что служит доказательством правильного расположения и достаточной проходимости трубки. Если желчь не появляется, то дренажную трубку прополаскивают изотоническим солевым раствором. Рекомендуется также ввести через дренажную трубку контрастное вещество и посредством холангиографии убедиться в том, что дренаж хорошо расположен, а его концы необходимой длины и не перегнуты, что не осталось камня в желчных путях и Фатеров сосок проходим под небольшим давлением и т. п.

Транспапиллярное дренирование общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки по Cattell. Эта методика отличается от дренирования по Kehr в основном тем, что нижняя ветвь Т-образного дренажа свешивается через Фатеров сосок в просвет двенадцатиперстной кишки. Дренаж Cattell кг.к бы объединяет преимущества дренажа по Kehr и билиодигестивного анастомоза, осуществляя постоянный отток желчи через искусственно поддерживаемый открытым Фатеров сосок в кишку. Кроме того, этот катетер может быть в любое время извлечен.

Дренаж Cattellпредставляет защиту от осложнений, как, например, послеоперационного отека или спазма, из-за раздражения, вызванного механическим путем во время операции или при повреждении сфинктера Одди. Он также предохраняет от рубцового стеноза рассеченного сфинктера при склеротическом оддите.

Наряду со всеми этими преимуществами дренаж по Cattellимеет тот недостаток, что вслед-

нет и угрозы закупорки Т-образного дренажа пищевыми массами и возникновения вследствие этого восходящего холангита и резко выраженной анорексии.

Однако после операции опасен острый панкреатит, так как сфинктер Одди может замыкаться на тонкой трубке. Большое преимущество дренажа Mollowitz заключается (теоретически) в том, что желчь, оттекающая через длинную трубку дренажа Kehr, может быть вновь введена в двенадцатиперстную кишку, и, таким образом, в организме больного сохраняются ценные вещества. Однако в связи с опасностью возникновения острого' панкреатита эта методика применяется только немногими и редко.

Это вмешательство лучше, чем транспапилляр-ное дренирование по Cattell.Однако и здесь необходимо с повышенным вниманием наблюдать за больным в послеоперационный период; при малейшем подозрении на возможность развития панкреатита дренаж по Mollowitzследует извлечь. По сравнению с методом Cattellэта методика имеет и то преимущество, что Т-образный дренаж после извлечения трубки Mollowitzможет быть оставлен в общем желчном протоке и свободно отводить желчь.

Транспапиллярное и трансдуоденальное дренирование общего желчного протока по Voeicker. При этом вмешательстве общий желчный проток дренируют через Фатеров сосок и двенадцатиперстную кишку наружу. Так как для применения дренажа по Voeicker необходимо произвести дуоденотомию, то этот метод может быть применен только в тех случаях, когда двенадцатиперстную кишку вскрывают во время операции. Это имеет место, например, при вмешательстве по поводу ущемленного в Фатеровом соске камня, сте-нотического папиллита, опухоли Фатерова соска и т. п.

Классический дренаж по Voeicker накладывают следующим образом. На переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки накладывают в 1 см друг от друга 2 серозных держалки. Между ними вскрывают двенадцатиперстную кишку скальпелем или электроножом на протяжении 1—2 см в продольном направлении. Содержимое кишки отсасывается и вытирается. В настоящее время вместо продольного разреза чаще производят поперечный разрез двенадцатиперстной кишки на участке против Фатерова соска. Просвет двенадцатиперстной кишки удерживается открытым с помощью двух маленьких крючков.

Затем через холедохотомическое отверстие вводят книзу слегка изогнутый пуговчатый зонд, пока он не появится, пройдя через Фатеров сосок, в двенадцатиперстной кишке. Вокруг головки зонда завязывают крепкую льняную нитку (рис. 5-394а) и вытягивают зонд вместе с ниткой из холедохотомического отверстия. Нижний конец нитки продевают через острую иглу, которой

Рис. 5-394. Транспапиллярное и транодуоденальное дренирование общего желчного протока по Voelcker а) пуговчатым зондом, б) катетер Nilaton проводится в общий желчный проток

прошивают кончик катетера Nelaton №16—18 Ch, и на нем завязывают нитку.

Потягивая за нитку от холедохотомического отверстия, протаскивают катетер Nelaton через дуо-денотомическое отверстие и через сосочек двенадцатиперстной кишки кверху (рис. 5-3946), до тех пор, пока кончик катетера не покажется в холе-дохотомическом отверстии. Нитка обрезается, головка катетера проводится еще выше в общий желчный проток (над подлежащим наложению рядом швов общего желчного протока). В таком положении на той части катетера, которая расположена непосредственно над Фатеровым соском в общем желчном протоке и под Фатеровым соском в двенадцатиперстной кишке, накладывается несколько боковых отверстий. Через эти отверстия желчь из общего желчного протока и поджелудочный сок из поджелудочной железы течет в катетер, а оттуда в двенадцатиперстную кишку.

После этого переходят к закрытию отверстий на общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке. Большим преимуществом дренирования по Voelcker является то, что хорошо отводя желчь из общего желчного протока, он предоставляет возможность полностью закрыть рану этого протока. Холедохотомическое отверстие наглухо закрывается простым или матрацным узловатым швом над катетером Mlaton атравматичными дек-соновыми или мерсиленовыми нитками.

Затем следует самая сложная часть операции: сужение дуоденотомического отверстия, чтобы оно плотно прилегало к катетеру Nelaton, и формирование канала для катетера Nelaton по способу Witzel или Marwedel книзу от дуоденотомического отверстия.

Продольный или поперечный разрез двенадцатиперстной кишки сужается вокруг катетера Ne-lalon с помощью узловатых вворачивающихся

серо-серозных швов. Первый ряд швов покрывается еще одним рядом узловатых серо-серозных швов. Прошивной шов через все слои здесь не применяется потому, что он может слишком сузить просвет двенадцатиперстной кишки. Книзу от ряда швов на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывается катетер Nelaton и на нисходящей части кишки для него формируют канал по Witzel или Marwedel. Обычно достаточно трех-четырех стежков, так как большее количество здесь и не умещается. Наружный конец катетера Nelalon через отдельное отверстие выводят через брюшную стенку.

Закрытие дуоденотомической раны и создание канала по Witzel (Marwedel) суживает просвет двенадцатиперстной кишки. Однако сужение это обычно не таких размеров, чтобы вызывать затрудненность пассажа. Сужения просвета можно вообще избежать, модифицировав дренирование по Voelcker следующим образом.

Через небольшое поперечное дуоденотомичес-кое отверстие и Фатеров сосок в общий желчный проток проводится катетер Nelaton, разрез желчного протока закрывается. На передней стенке желудка накладывается маленькое отверстие, через него в двенадцатиперстную кишку проводится пуговчатый зонд, с помощью которого наружный конец катетера Nelaton протягивается из двенадцатиперстной кишки в ретроградном направлении, через привратник в желудок. На желудке для катетера делается небольшой канал по Witzel (Marwedel) (рис. 5-395). Там, где катетер выходит из этого канала, изнутри кнаружи его проводят через брюшную стенку. Часть желудка вокруг дренажной трубки несколькими швами подшивают к пристеночной брюшине (см. стр. 422). Дуоденотомическое отверстие закрывается поперечно наложенными одним или двумя узловатыми серо-серозными швами.

Дренаж общего желчного протока по Voelcker, если его конец проводится через желудок, имеет большие преимущества:

а) происходит хорошая разгрузка общего желчного протока,

б)если часть дренажной трубки пережимается вне живота, то желчь течет в двенадцатиперстную кишку,

в) после извлечения дренажа желчный свищ не остается как после дренирования по Kehr, так как в данном случае холедохотомическое отверстие закрывают во время операции, а стенки канала, образованного по Witzel, после извлечения трубки дренажа в течение нескольких часов спадаются.

Дренаж общего желчного протока по Voelcker имеет единственное неблагоприятное последствие: примерно в 5°/о случаев после операции из-за нарушений оттока возникает тяжелый острый панкреатит, который может привести к летальному исходу.

Развитие этого осложнения можно предупредить вводя через двенадцатиперстную кишку и

Рис. 5-395. Модифицированный дренаж Voekker, наложенный через желудок (а и б)

Фатеров сосок в Вирсунгиев проток на глубину нескольких сантиметров тонкую мягкую полиэтиленовую трубку и рядом с этой трубкой в общий желчный проток —катетер Nelaton.В обеих трубках, там, где они проходят в просвете двенадцатиперстной кишки, накладывают 1—2 боковых отверстия, и трубки укладываются затем в канале, образованном по способу Witzel.Эта манипуляция довольно сложная, так как введение полиэтиленовой трубки в проток поджелудочной железы часто не удается. При этом могут быть повреждены Фатеров сосок и поджелудочная железа.

За состоянием больного после наложения дренажа по Voelckerследует наблюдать особенно внимательно. Если возникнет подозрение на панкреатит, то следует применить медикаментозное лечение (см. стр. 647).Если же положение в течение 12—24часов не улучшается, дренаж Voelckerнеобходимо извлечь.

Дренирование общего желчного протока по Bailey.При этом малоизвестном и редко применяемом методе перед операцией через нос больному в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд, изготовленный, по возможности, из синтетического материала и без оливы. После доуде-нотомии кончик зонда проводят через Фатеров сосок в общий желчный проток(рис. 5-396).

На той части зонда, которая теперь находится в просвете двенадцатиперстной кишки, наклады-

вают 1—2 боковых отверстия. Сильно изогнутый зонд может легко выскользнуть из общего желчного протока, при Этом его конец попадает в двенадцатиперстную кишку. Чтобы воспрепятствовать этому по обеим сторонам соска на слизистую двенадцатиперстной кишки накладывают шов из кетгута и завязывают его над зондом, непосредственно перед его вхождением в Фатеров сосок.

Поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки зашивается в два ряда узловатыми серо-серозными швами.

Дренирование общего желчного протока поBaileyвыгодно в том отношении, что ни в этом протоке, ни в двенадцатиперстной кишке не остается отверстия. Неудобством метода является то обстоятельство, что независимо от того, как был фиксирован сильно изогнутый дренаж, он может легко и преждевременно выскользнуть из общего желчного протока. Кроме того, оставление зонда, введенного через нос и желудок, на длительное время очень неприятно больному.

*

Перечисленные здесьметоды дренирования применяются для отведения желчи и разгрузки общего желчного протока в первую очередь после холедохотомии и удаления камней из общего желчного протока. Эти методы дренирования могут применяться и после наложения холедоходи-гестивного анастомоза для поддержания стомы открытой (см. стр. 616).Нарис. 5-397схематически представлены различные методы дренирования. На практике выбор метода осуществляется следующим образом:

а) после обычной холедохотомии, если Фатеров сосок легко проходим, применяют дренаж Kehr,

Рис. 5-396. Наружное дренирование общего желчного протока по Bailey

Рис. 5-397. Методы наружного дренирования общего желчного протока га^Т-образная дренажная трубка Kehr, б) Т-образная трубка собственного изготовления, в) катетер Nilaton, г) дренаж по Caltell, д) дренаж по Mollowitz, е) дренирование по Voelcker, ж) дренирование по модифицированному способу Voelcker, з) дренаж по Bailey

б)дренаж по Voelckerс дренажной трубкой, выведенной через желудок, применяют прежде всего после оперативного разрешения стеноза общего желчного протока для поддержания открытым билиодигестивного анастомоза (см. стр. 628).

в)дренажи по Cattellи Mollowitzавтор не рекомендует, хотя часто они могут принести пользу.

Какой бы дренаж ни был применен, через него обязательно производят послеоперационную хол-ангиографию и удаляют его только тогда, когда рентгеновская картина не выявляет отклонений. Контрастное вещество не следует вводить через дренажную трубку под большим давлением, так как вследствие этого может возникнуть панкреатит или холангит(Кипг).

Внутреннее дренирование общего желчного протока

Относительно показаний для этого вмешательства при желчнокаменной болезни мнения хирургов различны. Некоторые из них считают первичный шов общего желчного протока после устранения камней в этом протоке и обеспечения свободного оттока желчи допустимым во всех случаях. Точка зрения автора по этому вопросу изложена на стр. 609.Другие хирурги (Eisert)закан-чивают вмешательство после удаления камней наложением холедоходигестивного анастомоза, ис-

ходя из тех соображений, что если в общем желчном протоке были камни, никогда нельзя исключить возможность резидуального камня. Этот камень может происходить из недоступных внутри-печеночных желчных ходов (твердый камень, псевдорецидив желчнокаменной болезни) или, возможно, из-за образования новых камней в результате застоя желчи (мягкий камень, истинный рецидив желчнокаменной болезни).

Этой крайне радикальной точки зрения придерживаются лишь весьма немногие, и поэтому во время операции по поводу холедохолитиаза вмешательство заканчивается наложением холедоходигестивного анастомоза, если:

а)операционная холангиография не позволяет полностью исключить возможность оставления желчного камня (быть может, внутрипеченоч-ного),

б) из общего желчного протока выделяется желчная замазка, поэтому следует считаться с возможностью возникновения истинного рецидива желчнокаменной болезни,

в) нельзя устранить холедохотомией камень, вклинившийся в Фатеров сосок, и из-за тяжелого общего состояния больного или его преклонного возраста трансдуоденальная сфинктеротомия противопоказана.

Эта мысль приводит к много дискутируемому в настоящее время вопросу, какое вмешательство

удален —и имеются необходимые условия, см. стр. 605, —то накладывается холецистоеюно-стома,

в) при иноперабильной опухоли Фатерова соска, если у больного уже нет желчного пузыря,

г) при склерозе свскавоспалительной этиологии, стенозирующего характера, не поддающемся лечению другими путями,

д)в случае обширногоповреждения общего желчного протока,не поддающегося лечению другими путями. Это вмешательство может быть произведено при операционной травме как первичное или же в ходе релапаротомии спустя несколько дней.

Холедохоэнтеростомия исключает функционирование сфинктера Одди, этого клапана, пропускающего желчь в одном направлении. Тем самым воздух и содержимое из кишки может попасть в общий желчный проток, а оттуда и во внутрипе-ченочные желчные пути. После холедохоэнтеро-стомии часто на простом рентгеновском снимке можно видеть, как благодаря спонтанному попаданию воздуха хорошо вырисовывается вся система желчных путей.

Недостатком холедохоэнтеростомии является еще и то, что давление в общем желчном протоке падает до нуля, и поэтому желчный пузырь не наполняется, его наполнение и опорожнение полностью нарушены. Поэтому в тех редких случаях, когда во время наложения холедохоэнте-ростомы еще сохранен желчный пузырь, рекомендуется одновременно выполнить и холецист-эктомию.

Теоретически недостатком холедохоэнтеростомии является также и то обстоятельство, что часть общего протока под анастомозом, за поджелудочной железой образует слепой карман, в который могут попасть кусочки пищи итам задерживаться. Однако патогенную роль такого слепого кармана удалось подтвердить лишь в небольшом проценте послеоперационных наблюдений.

Большим преимуществом холедохоэнтеростомии является, что по сравнению с остальными сложными операциями она мало отягощает больного, который обычно через короткое время после вмешательства освобождается от желтухи и быстро выздоравливает. Большим преимуществом этого вмешательства является и то) что в том случае, если в желчных путях остается камень или он образуется там позже, то через широкий анастомоз этот камень может безо всяких осложнений спуститься в кишку. Смертность при операции составляет не более 2—3%.

Все сказанное здесь, естественно, до некоторой степени отражает субъективную точку зрения автора на данное вмешательство, что при обсуждении такого спорного вопроса неизбежно. Однако совершенно очевидно, что преимущества сфинктеротомии перед холедохоэнтеростомией можно защищать точно с такой же убежденностью.