Рис. 5-428. «Серо-мускулярный дискообразный лоскут из петли тощей кишки') — операция по Maingot. а) Иссекая рубец в воротах печени, попадают во внутрипеченочные желчные пути; б) из петли тощей кишки иссекается серо-мускулярный диск; в) резиновая опора; г) окончательное размещение

Изготовляется резиновый протез весьма своеобразной формы, напоминающий колокол, от верхнего конца которого ответвляются две тонких трубочки направо и налево (рис. 5-428в). Этот протез вводится в кишечную петлю, две тонких трубочки проводятся по оголенной слизистой и вводятся в оба собственно печеночных протока (рис. 5-428 г).

В таком положении несколькими швами протез фиксируется и придавливает наружную поверхность слизистой тощей кишки к стенке углубления, сделанного в воротах печени. Хорошо кровоснабжающаяся не чужеродная слизистая кишки прирастает к печени и служит новой выстилкой желчного хода. Резиновый «колокол» спустя некоторое время сам выпадает и удаляется из организма естественным путем, вместе с калом.

Вместо короткого «колокола» по Maingot можно применить и длинную разиновую трубку. Придав ее верхнему концу соответствующую форму, эту трубку вводят в вну/припеченочные желчные пути. Затем трубка проводится по кишке (в канале по Marwedet) и по брюшной стенке фиксируется. Через несколько месяцев, в желаемый срок ее удаляют.

Внутрипеченочные анастомозы

Частичная резекция печени с внутрипече-ночной холангиоеюностомией по Longmire. Суть операции, предложенной Longmire в 1948 году, состоит в том, что около половины левой доли печени, примерно весь левый латеро-каудальный сегмент резецируется, и между появляющимися в области разреза большим желчным протоком и петлей тонкой кишки накладывается анастомоз.

Операция только тогда может привести к успеху, когда собственно печеночные протоки правой и левой половины печени в воротах печени соединяются друг с другом. К периферии от этого места нет никаких внутрипеченочных сообщений между

желчными путями обеих половин печени. Следовательно, если рубцовый (или опухолевый) процесс распространяется на область бифуркации желчных путей, становится необходимым модифицировать операцию по Longmire так, чтобы после частичной резекции обеих половин печени образовать две внутрипеченочных холангиоеюно-стомы, правую и левую. Наличие или отсутствие сообщения между собственно печеночными протоками устанавливают путем проведения во время операции чрезпеченочной холангиографии.

Операцию начинают с мобилизации левой доли печени. Рассекают круглую, серповидную и левую венечную связки печени. На печени маркируют линию разреза, исходя из круглой ее связки влево до верхушки левой доли печени. Примерно на 1 см правее этой линии толстой кетгутовой ниткой на глубине 2 см в паренхиме по верхней и нижней поверхности печени накладывают заходящие друг за друга узловатые швы. В верхний ряд швов захватывают и серповидную связку печени, положенную на левую долю печени. Швы не должны проникать слишком глубоко, так как иначе они могут закрыть крупные желчные протоки, проходящие в центральной части доли.

После этого острым скальпелем резецируют латеро-каудальный сегмент. Примерно в средине плоскости разреза находят пересеченный большой желчный ход и вводят в него по возможности толстый катетер Nelaton на глубину 6—8 см, чтобы при обкалывании сосудов не было случайного прошивания желчного хода. Тонким электроножом удаляется ткань печени вокруг желчного хода. При этом следует обращать внимание на то, чтобы не прожечь стенку желчного протока и наряду с этим получить часть протока длиной в 0,5—1 см, выступающую из ткани печени и пригодную для образования анастомоза. Затем наиболее крупные кровоточащие сосуды прошивают со стороны поверхности разреза, ввязывая при необходимости в узлы спонгостан.

Рис. 5-429. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией по Longmire, 1. Изолированную петлю тощей кишки подшивают к краю печени; введенный во внутрипеченочный желчный ход катетер NUaion протаскивается через кишку

Рис. 5-430. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией no Longmire, II. Фиксация катетера, введенного во внутрипеченочный ход, к печени

Nelatonпомещают в канал на стенке кишки, образованный по Marwedelили Witzel,нижний шов вокруг катетера завязывают. Катетер выводят через отдельное отверстие в брюшной стенке наружу, здесь его также прикрепляют. Вблизи от анастомоза в брюшную полость помещают дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельное отверстие и который, по мнению многих хирургов, следует на 5—8дней подключить к постоянному отсосу(рис. 5-431).

Частичная гепатэктомия с внутрипеченочной холангиогастростомией по Dogllottt. Dogliottiсообщил о своем методе в 1946году, еще до Longmire, но в мировой литературе внутрипеченочные хол-ангиоанасгомозы все-таки связаны с именем Longmire.Эта операция ни принципиально, ни по ее выполнению не отличается от описанной выше операции Longmire.Левая доля печени мобилизуется, часть ее резецируют. Найденный на поверхности разреза большой желчный проток от-препаровывается. Но анастомоз накладывается не с тонкой кишкой, а с желудком. Здесь тоже в качестве внутреннего дренажа применяют катетерNelaton,который затем проводится вдоль желудка в канале по Marwedelили Witzel (рис. 5^32).

Рис. 5-431. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной холангиоеюносгомией по Longmire, III. Окончательный вид с внутренним и отсасывающим дренажом

Рис. 5-432. Частичная гепатактомия с внутрипеченочной холангиогастростомией по Dogliotti. Внутренний дренаж проводится через желудок во внутрипеченочный желчный ход

Рядом с анастомозом в брюшной полости помещают дренаж, лучше всего подключить его к отсосу.

Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по Cohrbandt. Суть вмешательства состоит в том, что с желудком сосдиненяют не один большой проток, а множество небольших желчных ходов. В техническом отношении операция значительно легче, чем предыдущая, при ней нет необходимости накладывать очень сложный внутрипечено-холангиодигестивный шов.

В большом сальнике образуют отверстие размером 4х 6см,после чего сальник помещают на передний край левой доли печени. Край отверстия сальника узловатыми серозными швами прикрепляют к поверхности печени, можно приклеить его и тканевым клеем. В пределах отверстия в сальнике резецируют участок печени с глубины около 2см.Большие сосуды прошиваются, небольшие кровотечения останавливают прижатием марлевым тупфером, смоченным горячим солевым раствором.

В это время на передней стенке желудка накладывают отверстие соответственно месту и размерам раны печени. После тщательной остановки кровотечения из краев раны раневую поверхность печени анастомозируют(без дренажа) двухрядным узловатым круговым серо-серозным швом с отверстием в желудке. Во внутренний ряд швов захватывают край раны желудка, печень и сальник, в наружный же ряд швов —серо-мускуляр-ный слой желудка, а также пришитый к печени сальник(рис. 5-433).

Примерно через три недели после операции может возникнуть небольшое кровотечение из печени в желудок. Позднее возникает опасность, что отток желчи вследствие рубцевания раневой поверхности печени уменьшится или совсем прекратится. Oohrbandt,а также Klimk6, Ctemens, В. TSrok, Penkov, Metzl,применяя этот метод при многих операциях в течение многих лет, получили весьма положительные результаты.

Вышеприведенные операции с различными модификациями широко применяются и применялись хирургами в СССР (А. В. Смирнов, Е. В. Смирнов, В. В. Виноградов).

Гепатоэнтсростомия по Dick. Метод Dick, получивший название гепатоэнтеростомии, несколько отличается от метода Oohrbandt. Прежде всего Dick проводит небольшую резекцию участка пе-

Рмс. 5-433. Частичная гепатэктомия с гепатогастростомией по Oohrbandt

чени или только инцизию на печени. Затем он обшивает участок печени прошивными швами, после чего покрывает его изолированной и вскрытой по Roux Y-образнойпетлей кишки. Этот участок печени через несколько дней некротизиру-ется, отторгается, после чего открываются желчные пути. Гепатоэнтеростомия —хорошее паллиативное вмешательство, создающее возможность оттока желчи на многие годы.

Dickразработал также и метод диагепатическо-го-диаэнтерального дренирования в двух вариациях, в зависимости от того, открыто или закрыто место слияния протоков(рис. 5-434а, б). Этот метод его автор предлагает использовать для паллиативного вмешательства только у неизлечимых больных. Один из больных Dickс закупоркой желчного пути. вызванной альвеоляр-

ным эхинококком, спустя 8лет после такого дренирования еще жил, причем желтухи не отмечалось!

Mortonразработал еще более простой метод для наложения гепатоэнтеростомы. Проведя маточный зонд через опухоль в воротах печени (рецидив после резекции желудка по поводу рака), он попал во внутрипеченочный желчный путь, затем вывел пуговчатый конец зонда наружу через нижнюю поверхность левой доли печени. С помощью зонда во внутрипеченочный желчный проток была протянута пластмассовая трубка. Ее конец, свисающий с нижней поверхности печени, был протянут в петлю тощей кишки, а затем выведен наружу(рис. 5-434в).Желтуха у больного с опухолью исчезла, он после этого вмешательства еще долго жил.