Показания к холедохотомии

По важности показания к проведению вскрытия общего желчного протока могут быть распределены следующим образом:

а)пальпируемый камень в общем желчном протоке,

б)холангиография во время операции определяет патологическую картину,

в)манометрия во время операции определяет патологические изменения,г)общий желчный проток шире, чем в норме,д)предоперационное рентгенологическое исследование определило камни в общем желчном протоке,

е)у больного отмечалась желтуха в сопровождении колики,

ж)пузырный проток значительно шире, чем в норме, и желчный пузырь содержит много мелких камней,

з)стенка общего желчного протока утолщена,и)больной страдает хроническим панкреатитом,

к)больной страдает хроническим холангитом, не поддающимся консервативному лечению.

Показания к холедохотомии многими еще и сегодня ставятся неправильно, это показывают данные статистики, согласно которым после холе-цистэктомии в 10—15%случаев остаются камни в общем желчном протоке. С другой стороны, этот проток довольно часто вскрывают зря, увеличивая таким образом риск вмешательства. Как показывает практический опыт:

а)примерно в одной трети операций при желч-нокаменной болезниимеютсяобоснованные показания для вскрытия общего желчного протока,б)решающими для проведения холедохотомиив отдельных случаяхявляются те или иные данные, полученные при пальпации и холангиогра-фии.

Идентификация общего желчного протока

Во многих случаях общий желчный проток может быть достоверноопределенпри обычном осмотре. Неизмененный общий желчный проток расположен у правого свободного края печеночно-двенадцатиперстной связки, имеет диаметр от5до 10мми представляет собой круглое, тонкостенное, отливающее голубизной, не пульсирующее образование. В случае длительного хронического холецистита, перихолецистита, холангита (или повторной операции) проток изменяется до неузнаваемости и не может быть отличен от окружающих тканей (печеночная артерия, воротная вена) ни при осмотре, ни при ощупывании. Затруднения в ориентировке возникают и тогда, когда гипертрофированное венозное сплетение Цуккеркандля, проходящее по передней стенке общего желчного протока, прикрывает желчный проток, и так как оно легко ранимо, то при пре-паровке кровь заливает всю раневую полость.

Если возникает хотя бы малейшее сомнение в отношении образования, принятого за общий

Рис. 5-392. Холедохотомия

желчный проток, его пунктируют тонкой иглой, соединенной с 10 хд-овым шприцем, и отсасывают его содержимое:

а.)при попадании иглой в печеночную артерию получают артериальную кровь,

б)если же прокалывается воротная вена, то получают венозную кровь,

в)когда игла попадает в общий желчный проток, то получают зеленоватую густую желчь слизистого характера, шногда бывает, что желчь в общем желчном протоке очень густая и не проходит через иглу, в этих случаях после извлечения иглы из места вкола выделяется зеленоватая желчь. При обструкционной желтухе, существующей длительное время, может случиться, что в результате поражения печени и бактериальной инфекции общий желчный проток будет заполнен «белой» желчью (Kardos).Если пункционная игла попадает в просвет двенадцатиперстной кишки, припаянной к нижней поверхности печени, то при отсасывании в шприце оказывается светло-желтаяпенистаяжелчь. В этом случае важно правильно сориентироваться, чтобы вместо общего желчного протока не вскрыть двенадцатиперстную кишку.

На супрадуоденальном отрезкеточно идентифицированного общего желчного протока после наложения двух швов-держалок скальпелем производятразрездлиной около 1сми отсасывают вытекающее содержимое. Просвет протока держат открытым, накладывая на край разреза серозные держалки и захватив их москитными зажимами(рис. 5-392).

В общий желчный проток заводят сначала кверху, в сторону печени, а затем вниз, в направлении двенадцатиперстной кишки слегка изогнутый пуговчатый зонд, щипцы Desjardinsдля извлечения камней или ложку для удаления кон-крементов. Зондирование производят медленно и осторожно, чтобы обнаружить желчный камень, чтобы когда на него натолкнутся инструментом, при этом не повредить стенку ductus hepato-choledochus.Следует быть особенно осторожным, чтобы не затолкнуть инструментом один из камней во внутрипеченочный ход. Вдоль инструмента

ощупывают желчный ход, контролируя таким путем, нет ли в нем камня.

Книзу инструмент проводят, легко надавливая, через сфинктер Одди в просвет двенадцатиперстной кишки. Иногда допускают ошибку, определяя, прошел ли инструмент через сфинктер. В этом можно убедиться лишь увидев металлический блестящий конец инструмента, просвечивающий через переднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Если хирург не уверен в проходимости сфинктера Одди и возникает подозрение на оставление камня в нижней части общего желчного протока, то мобилизует двенадцатиперстную кишку по Kocher для осмотра ретродуоденальной части этого протока. Если в этой части нащупывается камень, то стремятся переместить его кверху и удалить через предварительно подготовленное холедохо-томическое отверстие.

Когда при холангиографии будет определено или на основании клинических симптомов возникнет подозрение, что камень находится во внутрипеченочных путях, то его устраняют следующим образом:

а) печень сдавливают обеими руками, продвигая их концентрически в сторону ворот печени, после чего или при этом

б) через холедохотомическое отверстие сначала в один, а затем в другой главный собственно печеночный проток вводят резиновую трубку, наиболее толстую из входящих в просвет протока. Наружный конец этой трубки связан с отсасывающим аппаратом. Давлением сверху на печень и отсасыванием через трубку обычно удается удалить камень (или камни).

В последнее время для очистки желчных путей был изготовлен по образцу эмболэктоми-ческого катетера Fogarty(несколько короче и тоньше его) надувной баллонный катетер. Этот катетер через холедохотомическое отверстие вводится вверх, в печень, там надувается его баллончик, после чего наподобие очистки дымохода крупные внутрипеченочные протоки очищаются от камней (Morton).Если производится холедохотомия, то всегда необходимо тщательно промывать все желчные пути, как вверх, так и вниз, это производится солевым раствором через тонкий катетер.

Проходимость сфинктера Одди нормальная, если зонд Bakesили Hegarдиаметром в 6ммсвободно проходит через него. В ряде случаев установить это с уверенностью трудно. Тогда через холедохотомическое отверстие вводят книзу катетер Nelaton № 18 Chдиаметром 6мм.Как только определят, что его конец в двенадцатиперстной кишке, то сразу же через него вводят 100.ил-овым шприцем изотонический солевой раствор или даже воздух. Если конец катетера действительно находится в двенадцатиперстной кишке, то при введении в ее просвет жидкости или воздуха она раздуется, в противном случае, если кончик катетера не прошел через Фатеров сосок, вводимая