инфицированное содержимое пузыря может попасть в брюшную полость. Когда скальпель достигает резиновой держалки, сальник отделяется от желчного пузыря. Кровоточащие сосуды на рассеченном сальнике пережимаются и лигиру-

ются.

б)В случае спонтанно возникшегохолецисто-томтокишмногоилихолецисто-дуоденального свища вовремя мобилизации передней стенки желчного пузыря вскрывается, с одной стороны, полость желчного пузыря, с другой стороны —по-перечноободочная или двенадцатиперстная кишка. Главное —своевременно обнаружить отверстие в кишке. Отверстие в двенадцатиперстной кишке распознается легче, так как из него выделяется большое количество желтого жидкого пенистого кишечного содержимого. Если же вскрывается поперечноободочная кишка и отверстие в ней маленькое, окружающие образования сращены с сальником, то при недостаточном внимании его легко не заметить. Если к передней стенке желчного пузыря приращены соседние ткани и его от них освобождают, то необходимо очень тщательно проверять, не возникло ли отверстие на стенке поперечноободочной кишки.

Отверстие в поперечноободочной кишке, как и в двенадцатиперстной, закрывают несколькимиZ-образнымиили серозными кисетными швами в два или три ряда. После этого продолжают хо-лецистэктомию ретроградным или антеградным путем.

в)В случаеводянки или эмпиемыпузырь может содержать 100—150мл,как правило, инфицированной «белой» желчи (слизи) или гноя. Большой желчный пузырь затрудняет освобождение элементов его ворот, иногда же, когда его захватывают инструментом и приподнимают, он легко перфорирует и инфицирует брюшину.

В таких случаях на дно желчного пузыря по кругу диаметром около 10ммнакладывают кисетный серозный шов, стежки которого не связываются, а захватываются зажимом. В центре этого шва толстой инъекционной иглой диаметром 2—3 ммпрокалывают стенку желчного пузыря и отсасывают его содержимое. В момент извлечения иглы из желчного пузыря затягивают кисетный шов и таким образом закрывают пункционное отверстие. Извлеченная инфицированная желчь посылается на бактериологическое исследование.

Если желчный пузырь заполнен камнями, то на протяжении 1 —2смоткрывают его дно и опорожняют пузырь от его содержимого отсасыванием и специальной ложкой для камней. После этого отверстие закрывают несколькими серозными швами. После опорожнения пузыря продолжают операцию ретроградным или антеградным способом.

г)Приподостром холециститево время пре-паровки ворот желчного пузыря вследствие большой хрупкости (клеточная инфильтрация) и кровоточивости (активная гиперемия) тканей можно натолкнуться на определенные трудности. Кроме

опасности попутных повреждений следует иметь в виду, что воспалительный барьер еще не возник, и потому в ходе операции в кровообращение может поступать огромное количество бактерий. В послеоперационный период это все может быть связано с многодневной высокой температурой, — реакцией на инфекцию, и явиться источником септических осложнений (абсцесс печени, под-диафрагмальный абсцесс, абсцесс легкого и т. п.).

В тех случаях, когда во время операции обнаруживается такая патологическая картина, то нецелесообразно форсировать холецистэктомию, можно закончить вмешательство холецистосто-мией, а окончательное выполнение вмешательства отложить на более поздний период.

Осложнения, связанные с техническими погрешностями при холецистэктомии

Проблемы, возникающие в течение операции. Для больного, ежедневно страдающего от колик при холецистите, холецистэктомия является избавлением от мук. Если же хирург на протяжении кажущейся простой операции причиняет попутные повреждения, то это приводит или к смерти больного или к долгим мучительным страданиям. Поэтому необходимо максимально все пре дусмотреть, чтобы избежать таких повреждений.

Эндотрахеальный наркоз и мышечная релаксация, как и современная противошоковая терапия, создают возможность спокойно работать, обеспечить безупречный доступ, анатомично препарировать без всякой спешки, что существенно помогает избежать попутных повреждений. Однако неутешителен тот факт, что число холецистэктомии из года в год растет, а потому все чаще приходится оперировать молодым, недостаточно опытным хирургам.

Как свидетельствует статистика, и в настоящее время частота сопутствующих холецистэктомии повреждений все еще высока. По Heberer,на каждые 300—400операций приходится один случай повреждения желчных путей. По Outgemann,после операции на желчных путях в 1,5—9,2°/о случаев развивается стеноз общего желчного протока. В клинике Мауо ежегодно производят примерно 80реконструктивных операций на желчных путях.

Сопустствующее повреждениепри холецистэктомии происходит, когда повреждаются или перевязываются: 1) ductus hepatocholedochus, 2)печеночная артерия, 3)воротная вена.

1)Повреждение ductus hepatocholedochus.Может быть полноценно и надежно устранено в случае своевременного обнаружения и определения, а нераспознанное повреждение может стоить больному жизни. Поэтому во время операции в области ворот желчного пузыря каждый пересеченный тяж должен тщательно обследоваться в отношении того, не содержит ли он желчных путей и не вытекает ли из него желчь. Рекомендуется также исследовать и удаленный желчный пузырь:

только ли одно отверстие от пузырного протока есть на нем?

Если во время холецистактомии был вскрыт еще какой-то желчный проток, то в него сверху и снизу вводят тонкий .катетер Mlaton,через который производится холангиография для установления анатомических соотношений. Кроме этого можно также с помощью зонда для исследования желчных путей или щипцов Desjardins исследовать по направлению кверху оба печеночных протока и по направлению книзу проходимость через Фатеров сосок в просвет двенадцатиперстной кишки.

Среди различных повреждений можно легче всего обнаружить тотальное поперечное пересечение общего желчного протока, труднее всего определить частичное (на каком-нибудь отрезке) повреждение этого протока инструментом. Это происходит чаще всего тогда, когда хирург в связи с неожиданным кровотечением из пузырной артерии пытается вслепую захватить кровоточащий сосуд инструментом. Большое значение распознавания повреждений должно быть особо подчеркнуто потому, что только 15°/о (а по Lahey —всего 4—5°/о) повреждений желчных путей обнаруживаются сразу во время операции.

Если малоопытный хирург обнаруживает или подозревает повреждение ductus hepatochole-dochus,то он должен сразу же вызвать на помощь более опытного специалиста. Однако и опытный специалист поступит правильно, если в этом случае попросит и другого опытного хирурга подготовиться помочь ему на операции. Раздавленный отрезок желчного протока должен быть резецирован, непрерывность должна быть восстановлена наложением швов над Т-образной трубкой. В поперечно пересеченный ductus hepatocholedochus заводят Т-образную трубку, короткий ствол которой имеет толщину, достаточную для того, чтобы заполнить просвет протока, тогда как длинный ствол трубки должен выходить не через линию разреза, а по крайней мере на 8ммот нее, через отдельное отверстие.

При высоком поперечном пересечении длинный ствол Т-образной трубки должен быть помещен в сторону двенадцатиперстной кишки, при глубоком пересечении —в сторону печени. Пересеченный общий желчный проток реконструируют над Т-образной трубкой атравматической иглой тончайшим шовным материалом (дексон или мерсилен), вворачивающими узловатыми П-об-разными швами (см. рис. 5-408,стр. 622).Т-образ-ная трубка должна оставаться, по крайней мере, на три месяца, чтобы предупредить сморщивание стенки общего желчного протока по ходу циркулярных швов.

Раньше большинство хирургов при сшиванииductus hepatocholedochusприменяло кетгут, поскольку надеялись, что вокруг быстро рассасывающегося кетгута не будут осаждаться желчные конкременты. Однако гистологические исследования показали, что вокруг кетгута происходит вос-

паление, стенда желчного хода рубцуется, сужается, на свисающей нитке может также образоваться камень. Поэтому в последнее время для швов на желчных путях используют тонкие рассасывающиеся синтетические нити (дексон ==по-лигликолевая кислота). Вокруг них не возникает воспаления и не происходит осаждения на нить желчных солей. Когда нет в распоряжении дек-соновых нитей, то можно использовать и другой, не рассасывающийся синтетический материал, прежде всего мерсилен (иначе его называют дакрон •=полиэфир) и пролен (полипропилен).

Когда же при повреждении желчного протока был вырезан кусок его стенки, то возникает дефект между двумя оставшимися отрезками, которые не поддаются соединению. В этом случае мобилизуют по Kocher(см. стр. 446)двенадцатиперстную кишку и вместе с ней дистальный отрезок общего желчного протока. После этого удается безо всякого натяжения наложить шов «конец в конец».

Повреждение собственно печеночного протока происходит очень редко, так как место деления находится высоко в воротах печени. Но если такое повреждение все-таки произошло, нужно поступить так же, как при повреждении общего желчного протока.

2)Повреждение печеночной артерии.У общей печеночной артерии, отходящей от чревного ствола, три ветви: желудочно-двенадцатиперстная артерия, правая желудочная артерия и собственная печеночная артерия. Перевязка общей печеночной артерии не связана с какой-либо опасностью, так как собственная печеночная артерия снабжается кровью еще двумя путями:

a) tr. coeliacus-^ a. gastrica sinistra -<• a. gastrica dextra — a. hepatica propria;

6) a. mesenterica superior -- a. pancreaticoduo-denalis inferior — a. pancreaticoduodenalis superior -" a. gastroduodenalis — a. hepatica propria(см. рис. 5-151,стр. 418).

Перевязка собственно печеночной артерии связана с опасностью некроза печени, но это тяжелейшее осложнение можно предупредить большими дозами пенициллина.

Учитывая сказанное, при возникновении сильного артериального кровотечения во время холе-цистэкомии автор рекомендует применять ручной способ Baron(см. стр. 595)и накладывает на обращенный к двенадцатиперстной кишке конец печеночно-двенадцатиперстной связки мягкий кишечный жом. После этого кровотечение останавливается. Вытекшую кровь отсасывают, вытирают и выясняют анатомические соотношения. Если затем на одно мгновение расслабить кишечный зажим, то видно кровоточащее место. Эту область очень осторожно и точно распрепа-ровывают. Если кровоточит пузырная артерия, то ее перевязывают обычным путем. Прошивание при этом не рекомендуется, так как легко может произойти попутное повреждение ductus hepatocholedochus.

Если повреждается собственно печеночная артерия, то необходимо обязательно попробовать сшить оба конца отрезков артерии атравматичес-кой иглой с проленовой ниткой № 6/0,способом «конец в конец», что не является бесперспективным мероприятием, если артерия была только перерезана, но не раздавлена, и не была утрачена часть ее стенки. Таким же образом следует попытаться наложить шов и в случае повреждения правой или левой основной ветви.

3)Повреждение воротной вены.Если повреждается воротная вена, все заливает венозная кровь, в глубине раны образуется огромная лужа крови. Первым шагом в ходе гемостаза является применение ручного приема Baron,зажатие рукой, а затем и эластичным инструментом печеночно-двенадцатиперстной связки. После отсасывания и вытирания крови отпрепаровывается ductus hepatocholedochusи печеночная артерия. Эти два образования освобождаются от инструмента, которым теперь зажата только культя воротной вены со стороны двенадцатиперстной кишки.

Поврежденную воротную вену нельзя перевязывать, потому что при интактной печени и нормальном кровообращении перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу. В течение1—2часов после ее перевязки обычно наступает смерть. Уже через 5минут после сдавления воротной вены повышается уровень ПГАТ (транс-аминазы плазмо-глютамин-аспарагиновой кислоты), однако такая стремительная смерть не может зависеть от нарушения функции печени, получающей через печеночную артерию достаточно богатую кислородом кровь. Смерть в этом случае является следствием нарушения гемодинамики: устремляющееся в-брюшную полость через непарные висцеральные ветви брюшной аорты (чрев-ный •ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии) большое количество крови в результате закупорки воротной вены не может оттекать оттуда. Больной истекает кровью в свою собственную брюшную полость. Возникает гиповолемический шок.

Во всех случаях, когда вследствие кровотечения сдавливают воротную вену на продолжительное время, следует в первую очередь думать о возникновении гиповолемического шока и предпринять меры для борьбы с ним. Для этой цели, с одной стороны, быстро производят переливание больших количеств крови и вводят препараты прессорного действия. С другой стороны, если предполагают, что сдавление будет продолжаться более 15—20минут, то несколькими быстрыми движениями разыскивают брюшную часть аорты над поджелудочной железой, там, где она выступает между ножками диафрагмы, и без препа-ровки задней стенки сосуда на аорту накладывают эластичный сосудистый зажим с мелкими зубцами.

Одновременное отжатие аорты и воротной иены может продолжаться без риска в течение 30минут. Если возникает необходимость в еще более

длительном пережатии сосуда, то в целях предупреждения повреждения спинного мозга и почек вместо аорты пережимается только верхняя брыжеечная артерия (резиновым жгутом или эластичным зажимом). Такое передавливание сосуда можно поддерживать в течение 1 —2часов.

Если больной справляется с острыми гемодина мическими сдвигами вследствие пережатия воротной вены, но в ходе операции вена подвергается перевязке, то его жизни в первые дни после операции угрожает геморрагический инфаркт кишечника и образование атрофического красного инфаркта печени.

Совершенно другой исход имеет перевязка воротной вены в том случае, если проходимость ее была нарушена еще до операции. Чем богаче коллатеральная сеть воротной вены, тем безопаснее перевязка этого сосуда.

В состоянии развития коллатеральной сети воротной вены можно убедиться следующим образом: в одну из толстых вен брыжейки тонкой кишки вводится полиэтиленовая трубка или металлическая канюля, связанная с водяным манометром. Если давление в воротной вене через 15минут после ее пережатия —без того, чтобы была пережата аорта или верхняя брыжеечная артерия, — не становится выше 25смвод. ст., то, по всей вероятности, имеются достаточные коллатерали, т. е. перевязка воротной вены не приведет к смертельному исходу.

Если в ходе холецистэктомии (или другой операции) повреждается воротная вена, то необходимо последовательно предпринять следующее:

а)пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, а затем изолированную воротную вену эластичным сосудистым зажимом,

б)через одну из широких вен брыжейки тонкой кишки определить давление в воротной вене,

в)наложить эластический жгут на брюшную аорту или верхнюю брыжеечную артерию.

При каждом повреждении воротной вены надо попытаться реконструировать сосуд сосудистыми швами «конец в конец». Если вследствие технических затруднений это невыполнимо, то дальнейшие действия зависят от высоты давления в воротной вене на протяжении 15минут после прекращения в ней кровотока. В тех случаях, когда давление в воротной вене не превышает25смвод. ст., ее можно перевязать. При этом рекомендуется в течение 8—10дней после операции вводить пенициллин и стрептомицин, а также внутривенно гепарин, пока свертываемость крови (по Lee—White)не станет в два раза выше нормы.

Если давление в воротной вене через 15минут после ее пережатия превысит 25смвод. ст., то перевязка этого сосуда неминуемо приведет к гибели больного. В таком случае при любых обстоятельствах следует найти решение, обеспечивающее отток крови из воротной вены. Если сосудистый анастомоз сшиванием обоих концов осуществить нельзя, то создается —прямой или с включением участка большой подкожной вены —

портокавальный анастомоз. Катастрофическую ситуацию можно разрешить также и при помощи спленоренального анастомоза или наложения анастомоза между переполненной верхней брыжеечной и нижней полой венами (см. стр. 690).

Проблемы раннего послеоперационного периода.В ряде случаев в ходе операции хирурги не замечают повреждений ductus hepatocholedochus. После операции развиваются тяжелые осложнения, которые можно разделить на три основных типа:

1.После операции из дренажной трубки выделяется много желчи.Если количество выделяющейся таким образом желчи в день составляет около 1000мл,то это значит, что произошло повреждение общего желчного протока. Если же это количество значительно меньше, то значит, открыт акцессорный желчный путь, который не перевязали, или сошла лигатура с пузырного протока. Если желчевыделение вызвано повреждением общего желчного протока, стул больного через 4—5дней становится ахоличным, тогда как в других отмеченных выше случаях он совершенно нормальный. При подозрении на повреждение общего желчного протока должна быть как можно быстрее, не -позже, чем через 7—8дней, произведена повторная операция, так как уже через 10 дней образуются трудно разъединимые кровоточивые сращения, которые значительно затрудняют операцию.

Если же открылся акцессорный желчный проток или открылась культя пузырного протока, то можно несколько дней подождать. Если истечение желчи уменьшается, то есть надежда на скорое спонтанное выздоровление больного без повторной операции. В тех случаях, когда продолжает вытекать много желчи, то через определенный срок рекомендуется новая операция. С потерей желчи теряются жидкость и электролиты, что должно быть восполнено пероральным и внутривенным их введением. Достаточность восполнения определяется по суточному выделению мочи. Если количество суточной мочи меньше 1000мл и удельный вес мочи высок, то значит восполнение недостаточно, больному целесообразно произвести повторную операцию, пока эксикоз, гипокалиемия и т. п. еще не ухудшили и без того плохое общее состояние.

2.Послеоперационное развитие интенсивной желтухи,которое указывает на возможную перевязку общего желчного протока. В таком случае через 4—5дней после операции уровень били-рубина в сыворотке повышается до 30мгЦСОмл или даже еще выше, кал становится ахоличным. Внутрибрюшинная гематома или скопление желчи в брюшной полости (cholascosот греч. chole = =желчь -(- ascos =мешок) дают только легкую желтуху. В таком случае стул не становится ахоличным. При подозрении на перевязку общего желчного протока необходимо как можно быстрее, в пределах 78дней произвести повторную

операцию, восстановить билиодигестивную проходимость.

3.После операции развивается желчный перитонит,который мог возникнуть вследствие повреждения ductus hepatocholedochusили акцессорного протока, а также, возможно, в результате соскальзывания лигатуры с культи желчного протока. Если в брюшную полость попадет небольшое количество желчи, она медленно всасывается оттуда, возникает брадикардия (Milk6).Если же за короткое время в брюшную полость попадет более 200млжелчи (без того, чтобы оттуда оттечь), то это может привести к шоку. При этом необходима немедленная повторная операция, желчь должна быть удалена из брюшной полости, а источник ее истечения закрыт. Такого рода шок обычным путем без операции устранить не удается ни переливанием крови, ни каким-либо другим способом противошоковой терапии. Так как желчь является благоприятной почвой для бактерий, то показано раннее лечение дозами антибиотиков.

Проблемы позднего послеоперационного периода (постхолецистэктомические жалобы). Причины осложненийпослехолецистэктомии (как отметилBlock,было бы правильнее сказать:несмотряна холецистэктомию) можно распределить на три группы.

1.Ошибочный диагноз.Хотя больной и страдал желчнокаменной болезнью, причиной жалоб было не это, а другое одновременно развившееся заболевание: панкреатит, пептическая язва, рак поджелудочной железы, почечнокаменная болезнь и др. Заболевание, вызвавшее жалобы, естественно, не могло само по себе исчезнуть после холецистэктомии, и поэтому больной нуждается в дальнейшем лечении (консервативном или хирургическом). Для избежания подобной ошибки необходимо при каждой холецистэктомии тщательно осматривать и ощупывать всю брюшную полость, а перед операцией тщательно исключить возможность других заболеваний.

2.Проведенная операция оказалась несовершенной и несоответствующей.На основе статистических данных, после холецистэктомии в 5—10% случаев (после холедохотомии еще чаще) остаются камни в желчных путях, которые называютоставленными (резидуальными) камнями.Такие камни следует удалять в ходе повторной операции. В последнее время камни, состоящие только из холестерина, в некоторых случаях удалось в течение нескольких недель растворить с помощью ксенодеоксихопевой кислоты, которую вводили через трубку Kehr (Jakab).

Иногда бывает и так, что все камни из желчных путей удалены, но хирург не замечает, что имеется склеротическийстенозФатерова соска, который может послужить причиной повышения давления в общем желчном протоке и образованию новых камней. Следует заметить, что камни, оставленные в общем желчном протоке, твердые,

в то время как образованные после операции являются мягкими.

Результатом несовершенной операции является исиндром культипротока желчного пузыря, о чем в свое время сообщалВ. М. Ситенко.Этот синдром возникает в тех случаях, когда хирург оставляет слишком длинную культю протока желчного пузыря при холецистактомии. В этих случаях вместо 0,5—0,6смкультя остается в несколько сантиметров. Вследствие накопления желчи культя расширяется и увеличивается. Часто в ней образуются маленькие камни, которые, попадая в общий желчный проток, вызывают типичные колики. Камни, попавшие из культи пузырного протока в общий желчный проток, увеличиваясь в размерах, могут вызывать все неприятные симптомы желчнокаменной болезни.

В таких случаях приходится повторной операцией устранять то, что было упущено при первой операции, устранить механическое препятствие, укоротить длинную культю пузырного протока и т. д. Но повторная операция более сложная и сопряжена с большей опасностью, чем первая. Поэтому надо стремиться уже при первой операции произвести в полном объеме все необходимые действия, исключающие повторное вмешательство.

3.Проведена ошибочная операция.При холецистактомии может случиться, что когда хирург даже не пересекает общий желчный проток, но во время операции или в послеоперационный период проток настолько повреждается Рубцовым процессом или по другим причинам, что это приводит к повышению давления в нем и в результате к новым жалобам больного через несколько месяцев после операции. Такой же результат может быть, если после тотального (или частичного) рассечения общего желчного протока не совсем удается его реконструкция. Поздние послеоперационные стенозы ductus hepatocholedo-chusпроисходят в большинстве случаев вследствие технических ошибок во время вмешательства.

а)Кровотечение, происходящее из пузырной артерии или ее акцессорной ветви, связано с попыткой хирурга необдуманно наложить зажим вслепую, при этом пережимается или раздавливается общий желчный проток. Останавливать кровотечение наложением инструмента не следует, нужно применить ручной прием Baron,затем отпрепаровать кровоточащий сосуд и перевязать его изолированно.

б)При «легкой» холецистактомии может случиться, что при потягивании за пузырь кнаружи у больного с энтероптозом произойдет вытяжение общего желчного протока наружу, так что лигатура, накладываемая на пузырный проток, попадет на одну из стенок общего желчного протока. Если хирург этого не заметит, то в послеоперационный период стеноз усилится.

в)В случае «тяжелой» холецистактомии тщательная анатомическая препаровка может встре-

тить большие трудности, если желчный пузырь маленький, сморщенный, частично уже кальцинирован или находится в стадии подострого воспаления, так что хирург может легко повредить при этом общий желчный проток. В случае, когда встречаются подобные трудности, целесообразно сначала произвести холедохотомию, ввести зонд в правый печеночный проток и продолжить операцию, ориентируясь по ходу этого зонда.

г)Погружение культи пузырного протока за брюшину наложением швов. В результате небольшой кровоточивости и подтекания желчи вокруг культи, особенно, если к этому присоединится инфекция, может возникнуть постепенное сужение общего желчного протока под действием постепенно развивающейся компрессии. В связи с развитием фиброза позднее он будет суживаться все больше и больше. Чтобы избежать этого, лучше всего оставить культю пузырного протока свободной и в каждом случае подводить к ней дренажную трубку.

д)Аналогичен механизм действия и тогда, когда с пузырного протока соскальзывает лигатура или когда во время операции незаметно рассекают один из добавочных протоков. В обоих случаях в окружности общего желчного протока накапливается (инфицированная) желчь, под влиянием чего развивается весьма выраженный фиброз соединительной ткани или даже склероз, который может распространиться на окружающие ткани и на стенку желчного протока и постепенно вызвать его сужение. Развитию склероза соединительной ткани способствует и ранняя закупорка и плохая проходимость дренажной трубки, введенной в Винслово отверстие. Вокруг общего желчного протока легко возникает стерильный желчный или инфицированный гнойный абсцесс или стерильная гематома. Желчь, гной и массы крови, окружающие общий желчный проток, через определенное время организуются и рубцуются с последующим фиброзом и стриктурой.

е)Во время операции ductus hepatocholedochus может быть поврежден также вследствие того, что исследование проходимости сфинктера Одди производится зондом слишком грубо, в результате чего возникают небольшие повреждения его тонкой стенки, которая впоследствии рубцово сморщивается (см. стр. 622).Повреждение протока может произойти и из-за того, что он слишком был распрепарован, оголен, возможно, раздавлен, и развившееся после этого хроническое воспаление вызвало его рубцевание и стеноз.

ж)Наконец, общий желчный проток может быть поврежден или перевязан во время резекции желудка, произведенной по поводу пептической язвы. Примерно 3%стенозов общего желчного протока возникают таким путем. Peiperв 1968году собрал данные, согласно которым в связи с 4295 резекциями желудка в 37случаях был поврежден желчный проток (соответствующее соотношение, значит, 1:1161).