так как при таком перегибе мы закрыли бы путь почти половине крови, поступающей в сердце, что в ходе и без того очень тяжелой операции могло бы привести к шоковому состоянию. Если отведение печени наталкивается на трудности, что бывает главным образом при огромных плотных опухолях на правой доле, то поступают иначе. После перевязки образований ворот печени спереди назад тупо проникают в печень по демаркационной линии, и приближаются к правой печеночной вене из глубины печени (рис. 5-496).Средняя печеночная вена, если она мешает, перевязывается, но лучше ее пощадить.

«Восточный» метод резекции печени

Ton That Tung(Ханой) описывает, что видел в крупной западной клинике резекцию печени, которая продолжалась 9часов, и видел такую резекцию, при которой больному в ходе операции перелили 14литров крови. Им в 1961году был описан метод, основанныйна сжатии ворот печени и внутрипаренхимной диссекции.Этот метод с большими или меньшими изменениями был принят всеми восточными хирургами. Суть метода такова.

Отпрепаровываются образования ворот печени в печеночно-двенадцатиперстной связке. Рассекая Глиссонову капсулу, намечают линию предстоящей резекции, которая не должна точно соответствовать внутреннему анатомическому строению печени, а лишь в целом следовать ему.

Затем следуютбыстрые действия.Шадящим инструментом, не размозжающим ткани, зажимают образования ворот печени. Разъединяя печень по намеченной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют две доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пересекающие линию разъединения, зажимают их инструментами и перерезают в периферийной части. После разделения долей перевязывают зажатые образования, затем собразований ворот печени снимается зажим.

По описанию Ton That Tung,правая лобэкто-мия длится 6минут (1),что кажется невероятным, но соответствует все же факту. Во всяком случае, этим хирургом по такому методу проведено множество резекций печени с замечательными результатами, в ходе операций нужно было перелить по 800—1000млкрови. Китайский хирургTien У и Linприменяет этот же метод, у него был такой случай, когда в ходе операции нужно было перелить всего лишь 500млкрови.

Японский хирург Nakayamaвместо разъединения печени с помощью пальца применяет сконструированный им специально для этой цели инструмент, который проникает через паренхиму, но не перерезает сосудов и желчных путей, а наталкивается на них. По ходу инструмента накладывается непрерывный шов, чем обеспечивается совершенный гемостаз.

Согласно восточным хирургам,преимущество их методапо сравнению с методом анатомической препаровки западных хирургов таково:

—Нередкие аномалииразветвления сосудов и желчных путей в печени не играют роли, так как перевязывать приходится только те из них, которые относятся к резецируемой части. В случае таких аномалий перевязкой образований в воротах печени можно значительно повредить остающуюся долю, вызвав в ней распространенный некроз.

— Этот метод предоставляет возможность проведения бескровной операции. Образования первичных (портальных) ворот печени пережимаются, поэтому кровотечения не возникают. Вторичные (кавальные) ворота печени почти никогдане дают кровотечения,так как клапанообразное строение в нижней полой вене, названное valvula EustachU,препятствует этому. Пережатие ворот печени вызывает рефлекторный спазм сфинктера на месте впадения печеночных вен в нижнюю полую вену.

Ворота печени в течение 10минут могут быть пережаты безо всякой опасности осложнений.Lortat-Jacobи другие хирурги предпринимали попытки охладить печень местным применением солевого раствора температурой 0°С, что при пережатии ворот быстро удается и обеспечивает гипотермическое исключение кровообращения примерно на 30минут. Однако этот метод сложен и излишен, поэтому в настоящее время гипотермию не применяют.

— Преимуществом внутрипаренхимной диссекции является то, что с ее помощью может быть выполнена любая типичная и атипичная резекция печени,жертвовать здоровыми печеночными тканями не приходится.

— Это оченьбыстраяименее шокогенная операция,чем классическая анатомическая резекция. При ее проведении нужно крови не больше, чем при любом крупном брюшном вмешательстве.

Более редкие формы резекции печени

Кроме двух описанных методик выполнения резекции печени существует еще несколько более редких вариантов.

Так, венгерский хирург Drobniобновил старый метод^гильотинной^ резекции.Часть печени, намеченную для удаления, обычно латеральные сегменты левой доли, отсекают сконструированным Drobniплексиножом, «нож» размером с ладонь накладывается на поверхность среза. Через плексипластинку хорошо видны перерезанные сосуды и желчные пути, которые, постепенно сдвигая с них нож, прошивают. Для гемостаза могут успешно применяться пуговицы из фибрина, полученного из крови человека, изготовленныеОе-rendasи получившие название «Биопласт»; их подкладывают под П-образные швы, захватывающие всю толщу среза, чтобы они не прорезались.