надпочечнике из его тканей в крообращение попадало огромное количество катехоламинов, в результате чего в течение всего нескольких секунд кровяное давление повышалось до предельных величин (опасность кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности), в то время как после удаления опухоли давление внезапно резко падало до 40-50ммрт. ст. и его в течение многих дней можно было поддерживать на нормальном уровне только постоянными инфузиями норадреналина или адреналина. Теперь, благодаря соответственным мерам, такие резкие перепады артериального давления не наступают. За 1-2недели до операции больному начинают даватьчерез рот дибензилин (феноксибензамин) -альфа-адрен-эргблокирующий препарат. Он нейтрализует действие вытекающего из надпочечника катехоламина и устраняет гиповолемию, возникшую в результате периферической вазоконстрикции. Если же все-таки в ходе операции давление внезапно повышается, то внутривенно вводится 1мг регитина (фентоламина). Это быстродействующее средство, парализующее альфа-адренэргическую и возбуждающее бета-адренэргическую систему, вызывает расширение сосудов, в результате чего кровяное давление падает. При возникающей в ходе операции аритмии вводится индерал (проп-ранолол) или лидокаин.

Нейробластома, ганглионеврома

Примитивные эмбриональные нейробластозные клетки симпато-адренальной системы не производят никаких гормонов. Опухоль, исходящая из этих клеток, получила названиенейробластомы (симпатобластомы или симпатогониомы), начинается она главным образом в мозговой части надпочечников, гораздо реже —в других частях симпатической нервной системы. Наряду с неф-робластомой (опухолью Wilms)нейробластома является самой частой злокачественной опухолью забрюшинного пространства у маленьких детей. Нейробластома очень быстро растет, но вовремя проведенной радикальной операцией в60—80"/о случаев можно достигнуть излечения.

Зрелые ганглионарные клетки симпато-адренальной системы также не производят никаких гормонов. Исходящая отсюда доброкачественная опухоль —ганглионеврома —также чаще всего локализована в мозговой части надпочечников, лишь иногда в других частях симпатической нервной системы (в средостении, в забрюшинном пространстве). Если опухоль достигает больших размеров, показано ее хирургическое удаление.

Удаление надпочечника

Как правило, удаляется опухолевый или чрезмерно гипертрофированный надпочечник, интакт-ный орган удаляется очень редко: обычно при

Рис. 5-508. Кровоснабжение правого надпочечника

раке молочной железы или предстательной железы удалением надпочечников в большинстве случаев удается устранить сильные боли, возникающие в результате метастазов в костях, однако эта операция не продлевает жизнь больных (см. стр. 70).Удаление сразу обоих надпочечников стало возможным лишь благодаря синтетическому получению кортикостероидных гормонов и введению субституционной терапии.

Удаление надпочечника (эпинефрэктомия, ад-реналэктомия) обычно операция несложная. Артериальное снабжение надпочечника осуществляют три маленьких ветви: исходящая из аорты средняя надпочечная артерия (a. suprarenalis media),ответвляющаяся от нижней диафрагмальной артерии (a. phrenica inferior)верхняя надпочечная артерия (a. suprarenalis superior)и отходящая от почечной артерии (a. renalis)нижняя надпочечная артерия (a. suprarenalis inferior).Небольшие веточки могут давать и артерия семенного канатика(a. spermatica)и межреберная артерия (a. inter-costalis).Отток крови от надпочечников происходит по многим венам, на левой стороне в основном в почечную вену (v. renalis),а справа в нижнюю полую вену (v. cava inferior) (pur. 5-508).Технические затруднения в ходе удаления надпочечников обычно возникают лишь, если надпочечники слишком больших размеров, сильно

васкуляризобаны и/или поражены злокачественной опухолью.

До операции следует установить, в каком из надпочечников локализовано изменение (опухоль), обосновывающее удаление этого органа. При боковой локализации опухоли большую помощь оказывает брюшная аортография (прямой транслюмбальный метод dos Santosили непрямой метод Seldinger,при котором исследование проводится со стороны бедренной артерии). Опухоли диаметром не менее 2-3сммогут быть надежно выявлены этим методом, однако очень маленькие опухоли не всегда выявляются и этим эффективным методом. В таких случаях оба надпочечника нужно обследовать в ходе операции, гиперплазия же надпочечников заведомо двухстороннее изменение (70°/о случаев синдрома Cashing),при ней нужно удалять оба надпочечника.

Доступзависит от того, один или сразу два надпочечника намерены удалить в ходе одномо-ментной операции. Наилучший доступ обеспечивается косым транслюмбальным разрезом поBergmann— Israel(см. стр. 327).Если резецируется XIIребро, то даже у очень тучных больных (синдром Cashing)получается широкий доступ к надпочечнику. Самое надежное при очень большой или, по всей вероятности, злокачественной опухоли в надпочечнике произвести широкую тораколапаротомию в VIIIили IXмежреберье, продолжив разрез до латерального края прямой мышцы живота, или же вскрыть надпочечник трансторакаль ным-трансдиафрагмальным разрезом (Petri).

Недостатком люмбального (Торако-абдоминаль-ного) доступа является то, что таким путем можно обеспечить доступ только к одному надпочечнику, т. е. для удаления двух надпочечников нужны две отдельные операции.

Оба надпочечника могут быть одновременно обнажены путем верхней поперечной лапаротомии, но доступ к железе спереди, особенно у тучных больных, гораздо труднее, чем сзади, через люмбальный разрез. Чрезбрюшинный доступ особенно обоснован при феохромоцитоме, поскольку приходится отыскивать параганглиому, расположенную обычно паравертебрально (AIM).

Выполнив люмбальныйразрез,после рассечения мышечно-апоневротического слоя задней брюшной стенки обнаруживают почечную фасцию. Эту прочную пластинку следует рассекать поперек как можно выше. Между ней и почкой располагается жировая капсула и в этом же слое, у верхнего полюса почки —надпочечник. Оттягивая почку книзу и тупо препарируя под куполом диафрагмы, постепенно обнажают надпочечник. Тупо и остро препарируя, отделяют надпочечник от верхнего полюса почки, а затем, захватив его рукой (любой инструмент повредил бы надпочечник), вытягивают наружу. Сосуды надпочечника проходят в основном к передне-среднему краю). Сосуды (6—8)захватываются длинными инструментами, перевязываются и рассе-

Рис. 5-509. Расположение правого надпочечника (с опухолью) по отношению к нижней полой венг

каются. Если обнаружены мелкие сосуды, то на них накладываются тонкие металлические скрепки, поскольку это самый простой и легкий способ гемостаза в глубине тканей. Если даже 1 —2сосудика будут повреждены и начнут кровоточить, большой беды не случится. После перевязки сосудов как можно быстрее удаляют надпочечник, накладывая на его ложе салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. В течение нескольких минут кровотечение останавливается.

Артерии обоих надпочечников имеют приблизительно одинаковую длину, но вены на левой стороне значительно длиннее, чем на правой, и открываются они в основном в почечную вену. Правый надпочечник лежит на нижней полой вене, поэтому, оперируя на этой стороне, необходимо следить за тем, чтобы при извлечении железы наружу, не повредить стенку нижней полой вены, щадить ее нужно и при перевязке вен надпочечника(рис. 5-500).

Пострадавшая в ходе манипуляций жировая капсула почки и ложе надпочечника всегда немного кровоточат. Поэтому к ним подводится толстая дренажная трубка, которая выводится через отдельное отверстие. Рана почечной фасции оставляется открытой, а слои брюшной стенки сшиваются полностью.

Черезверхнюю поперечную лапаротомиюдоступ к двум надпочечникам может быть осуществлен по-разному. Задняя париетальная брюшина покрывает только нижний край передней (вентральной) поверхностиправого надпочечника. Большую верхнюю часть этой железы спереди прикрывает задняя часть правой доли печени, которая не покрыта брюшиной, поскольку она приросла к задней брюшной стенке. Надпочечник расположен непосредственно справа от нижней полой вены(рис. 5-510а).Если печень увеличена, особенно, если она к тому же и уплотнена, обнажение правого надпочечника значительно затрудняется.