Рис. 5-510. Расположение правого (а) и левого (б) надпочечников (вид спереди) по отношению к задней париетальной брюшине

Для правосторонней эпинефрэктомии печень широким шпателем отводится кверху. На задней брюшной стенке, вправо от нижней полой вены, непосредственно под задним краем печени поперечно рассекается париетальная брюшина. За ней находится правый надпочечник. Доступ спереди имеет то преимущество, что жировая капсула почки спереди едва развита даже у самых тучных больных, здесь она не закрывает надпочечник так, как сзади.

Левый надпочечник лежит позади границы между дном и телом желудка, между ними располагается щель сальниковой сумки. При левосторонней эпинефрэктомии между лигатурами рассекается левая половина желудочно-ободочной связки вдали от желудка, близко к толстой кишке, чтобы не повредить кровоснабжение желудка. При необходимости рассекается и желудочно-селезеночная связка вместе с проходящими в ней

короткими артериями желудка. Освобожденную большую кривизну желудка оттягивают крючками вправо и вверх. После этого открывается задняя пристеночная брюшина, а за ней хвост поджелудочной железы. Вблизи от верхнего края поджелудочной железы над проходящей горизонтально (и обычно хорошо видимой) селезеночной артерией поперечно рассекается задняя пристеночная брюшина. На этой стороне вся передняя (вентральная) поверхность надпочечника покрыта брюшиной(рас. 5-5106).Надпочечник располагается над хвостом поджелудочной железы справа от верхнего полюса селезенки. Удаление его удается легче, чем на правой стороне.

После удаления обоих надпочечников на обеих сторонах оставляются открытыми раны задней пристеночной брюшины, а поперечный лапарото-мический разрез послойно ушивается. Дренирование не проводится.

Больной до конца жизни должен получать суб-ституционное лечение.

Люмбальная симпатэктомия

Раньше люмбальная симпатэктомия была единственным методом оперативного вмешательства в целях улучшения расстройств кровообращения нижних конечностей. Однако на современном этапе развития реконструктивной хирургии сосудов этот метод утратил имевшееся раньше значение. Его уже не применяют в таких случаях, когда возможна реконструкция артериального сосудистого ствола. Поскольку симпатэктомия не оказывается эффективной при расстройствах кровообращения в крупных сосудах, ее не применяют при аорто-илиакальных и илио-феморальных закупорках даже тогда, когда сосудистая реконструкция невозможна. Ни в коем случае не следует проводить симпатэктомию и на гангренозной конечности, подлежащей ампутации (Heberer).

Люмбальная симпатэктомияв настоящее время считается обоснованной ипоказаннойв следующих случаях:

1.При функциональных расстройствах крово-тока:

а)При синдромах дистрофии рефлексов (кау-залгия, синдром Sudeck).

б)При акроцианозе, когда периферические части тела (акры) синюшны, но болей нет и расстройств кровообращения (гангрена) тоже нет.

в)При марморизации кожи (livedo reticularis) —редком доброкачественном заболевании с характерной сетчатой синеватой окраской конечностей, перемежающейся с лилово-красными пятнами.

г)При спазме сосудов нижних конечностей в результате обмораживания также может помочь симпатэктомия.

2.При органических расстройствах кровотока. Симпатэктомия показана только при облитера-ционных заболеваниях сосудов, локализующихся

Рис. 5-511. Правосторонняя люмбальная симпатактомня (а -(>)

симпатэктомия). Рассеченные таким образом симпатические волокна в основном преганглионарные и лишь немногие из них постганглионарные(Kiss).Резекция ганглия L.,не улучшает результатов операции, более того, поскольку рассекается большее число постганглионарных волокон, происходит сенсибилизация артериол по отношению к местному воздействию адреналина, циркулирующего с кровью. В результате резекции ганглиев L^и L,происходит денервация конечности только дистальнее колена. Если нужно денервировать и область бедра, то удаляют и ганглий ^(высокая люмбальная симпатэктомия), но это имеет весьма тяжелые последствия, связанные с расстройствами потенции.

На левой стороне аорта располагается далеко от симпатического пограничного столба, но на правой стороне нижняя полая вена несколько покрывает его. Отводя вену медиально, можно легко найти симпатическую цепь(рис. 5-511). Отыскивается хрящевой диск между вторым и третьим поясничным позвонком, выше этого места препаровка не проводится, чтобы сохранить сим-