патический узел LpНад
ганглием 1^диссекто-ром
отделяют от основания пограничную
цепь, псрепяз1>1л;1ютее нитью и над
нитью отсекают. За нитку оттягивают
пограничную цепь книзу. Рассекают
связывающие ветви (raiiii
coiiimunicaii-tes),идущие к'« иторому и
третьему ганглиям. Освобождается и до
места над четвертым ганглием отсекается
часть цепи между этими ветвями. Пограничный симпатический стволсзадипересекают поясничные артерии и вены,
если этому уделяется должное внимание,
то они не повреждаются. Иногда несколько
поясничных венозных ветвей пересекают
симпатическую цепьспереди, их
рассекают между лигатурами или скрепками.
Гемостаз с помощью небольших скрепок
—очень хороший метод для перекрытия
сосудов, растянутых на позвонке. Такой
способ проще и надежнее, чем перевязка
этих сосудов. После окончания симпатэктомии брюшинный
мешок возвращается на место, а рана
брюшной стенки посло'йно ушивается. К этой группе следует отнести только
опухоли, исходящие из соединительной
ткани, находящейся за задней париетальной
брюшиной. Сюда не относятся опухоли
почек и мочеточников, надпочечников,
поджелудочной железы, толстой кишки и
метастазы в ретроперитонеальные
лимфатические узлы. В руководствах по патологической
анатомии приводится длинный перечень
первичных ретро-перитонеальных опухолей
и бесчисленное множество их вариантов.
Для клинициста в практическом отношении
удобнее и важнее, не обращая внимание
на тонкие гистологические различия,
выделить две основные формы
ретроперитонеаль-ных опухолей: Мезодермальную смешанную опухоль(липому), которая относительно
доброкачественна, илим-фосаркому,которая носит выраженный злокачественный
характер. Поставить диагноз ретроперитонеальной
опухоли помогает, с одной стороны, более
или менее быстрый рост массы опухоли,
которая может достигать размеров головы
взрослого человека и веса во много
килограммов. С другой стороны, опухоль
рано или поздно вызывает симптомы
смещения и компрессии различных
«трубчатых» органов: мочеточник (пиелография) -*гидронефроз, нижняя полая вена
(венография) —отек нижних
конечностей, аорта (аортография) -»•вдавливания, смещение, шумы, внутренняя вена семенного канатика
-»-вари-коцеле. Окончательный диагноз, определение
гистологической структуры опухоли и
ее операбе;.ьности невозможны без
лапаротомии.
Мезодермальная смешанная опухоль.Во многих руководствах эту опухоль
называютлипомой,поскольку в ней
преобладает жировая ткань. Однако
безобидное название липома никак к ней
не подходит, поскольку эта опухоль
всегда содержит и части, менее
доброкачественные: соединительную
ткань, кости, хрящи, мышцы, миксома-тозные
и даже саркоматозные участки. Иногда липоматозная часть совсем не
такая, какая обычно бывает при липомах
у взрослых больных, поскольку ее образует
эмбриональная жировая ткань. Мезодермальная смешанная опухоль, с
одной стороны, обычно возникает вблизи
почек и мочеточников, а с другой
—в малом тазу. Чаще всего она
отмечается в возрасте 40-60лет, в 70°/о случаев встречается у женщин.
Опухоль может достигать чудовищных
размеров и веса до 30кг1Она состоит из желтовато-серых, мягких,
упругих долек. Эта опухоль давит на толстую кишку,
отодвигая ее вперед, может прорастать
среди пластинок брыжейки, распространяясь
повсюду, проникая через интервертебральные
отверстия в позвоночные каналы, бывают
случаи, когда первым ее симптомом
является параплегия нижних конечностей.
Она плотно срастается с окружающими
тканями и органами. Все вышеописанные
свойства опухоли чрезвычайно затрудняют
и часто даже делают совсем невозможным
радикальное ее удаление. Именно в
результате невозможности радикального
удаления часты местные рецидивы и
только примерно в 20"/о случаев можно
ожидать после операции окончательного
выздоровления. Однако эта опухоль редко
дает отдаленные метастазы. Лимфосаркома.При этой патологии
по обеим сторонам брюшной части аорты
обнаруживаются опухоли лимфатических
узлов большой массы. Узлы склонны к
сплавлению и образуют большую белую
опухолевую глыбу. Растут узлы медленно,
обычно они прочно фиксированы к
окружающим тканям, твердые на ощупь. В
них обнаруживаются гематомы и
некротизированные очаги. Гистологическая
структура этой опухоли весьма
разнообразна. Если в ходе лапаротомии обнаруживается
такая опухоль, ни в коем случае не
следует форсировать ее удаление,
предварительно следует взять материал
для гистологического исследования, а
затем решать вопрос о дальнейшей
тактике. Однажды один опытный хирург
пытался провести радикальную операцию
и удалить ретроперито-неальную саркому,
в ходе вмешательства возникли осложнения,
и он вынужден был прошить брюшную часть
аорты в поперечном направлении, а спустя
несколько часов ее реконструировать. Следует отметить, что, к счастью, все
формы ретроперитонеальной саркомы
чрезвычайно чувствительны к лучевой
терапии.
Ретроперитонеальные опухоли