Рис. 5-111. Погружной узловатый шов (а—б)

Рис. 5-112. Ушивание бокового отверстия в кишке. Однорядный (серо-серозный) шов не сужает просвета (а), двухрядаый же йожет сузить его (б)

уженити изнутри, в просвете становится невозможно. Это крошечное отверстие закрывается затем 1—2швами, узлы которых завязываются снаружи, причем следят за тем, чтобы слизистая по-прежнему хорошо погружалась(рис. 5-111).

Сквозной погружной узловой шов при операциях на желудочно-кишечном тракте хорошо оправдал себя и как однорядный шов (без серозного ряда швов) при наложении его проволокой или синтетической нитью. Незакрученный монолитный шовный материал не впитывает инфицированное содержимое в направлении от слизистой к серозе. Такой однорядный шов монофиль-ным материалом в таком месте, как, например, пищевод или толстая кишка, абсолютно надежен (см. стр. 403).

Закрытие просвета сшивающими аппаратами. Концевое отверстие на желудке или кишечнике вместо зашивания или перевязывания можно также закрыть металлическими скрепками с помощью сшивающего аппарата. Таковы венгерский аппарат Petz или советский сшивающий аппарат УКЛ (см. стр. 410). В таком случае после

наложения серо-серозных швов всегда возни кает шов типа ft.Если при обычной перевязке остается большая культя в инфицированной полости, то при сшивании металлическими скрепками аппарат сдавливает и истончает кишечную стенку, культя остается тонкая и короткая, таким образом после наложения серо-серозных швов инфицированная полость будет значительно меньше.

Закрытие просвета серо-серозными швами. Иногда сквозного шва можно вообще не применять, а закрыть просвет кишки только «вторым» рядом швов —серо-серозными швами. Это целесообразно в тех случаях, когда закрывается отверстие на участке с тонкой кишечной стенкой (например, на двенадцатиперстной кишке), где не приходится опасаться послеоперационного кровотечения.

Однорядный серо-серозный шов меньше сужает просвет кишки, чем двухрядный(рис. 5-112). Конец кишечной петли (например, культя двенадцатиперстной кишки) также может быть ушит однорядным серо-серозным швом: кишка пережимается в поперечном направлении инструментом под местом ее рассечения. Зажим замещает первый ряд швов до тех пор, пока не будет наложен серо-серозный шов.

Однорядный серо-серозный шов часто применяется при операциях по поводу аномалий развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных, так как в случае наложения двухрядных швов малый просвет оказался бы полностью закрытым погруженным в него значительным количеством тканей.

Второй ряд швов (по Lembert)

При наложении ряда серо-серозных швов нет такого выбора вариантов, как при наложении сквозного шва. При наложении швов следует учитывать прежде всего толщину стенки, так, например, на желудке с более толстой стенкой вкол должен быть более глубоким, чем на толстой кишке с тонкой стенкой. В то же время чем толще (глубже) шов, тем и шире должен он быть(рис. 5-113).Для нахождения же нужных пропорций необходим соответствующий опыт.

Рис. 5-113. Шов no Lembert (серо-серозный, серо-муску-лярный): более толстая стенка желудка захватывается глубже, чем более тонкая стенка кишки

Рис. 5-114. Простые узловатые серо-серозные швы (цифрами обозначен порядок наложения швов), п) Серо-серозный шов накладывается так, что линия разреза каждым новым стежком делится пополам; б) простой непрерывный серо-серозный шов

Простой узловатый шов.Сквозный ряд швов погружается простым узловатым серо-серозным швом. При закрытии болзе длинного разреза кишки прежде всего накладывается по одному узловатому серо-серозному шву на края разреза кишки. Нити захватываются инструментами и с их помощью растягивается кишка. Третий стежок выполняется точно в средине разреза кишки, а последующие —опять же в средине отрезков, образующихся между предыдущими(рис. 5-114).

Матрацный узловатый шов.Преимуществом этого шва, по сравнению с простым узловатым швом, является то, что при меньшем натяжении можно, достичь более тесного прилегания серозных поверхностей. Недостаток его состоит в том, что он сужает разрез кишки, однако в такой небольшой мере, что это не имеет практического значения.

Известны различные формы матрацных узловатых серо-серозных швов. Наиболее часто применяемые типы их приведены нарис. 5-115.Многие отдают преимущество шву по Halsted.

Простой непрерывный шов.В качестве второго ряда швов этот шов особенно целесообразно применять при ушивании боковых отверстий.

Начиная от одного края разреза кишки, продвигаются к другому его концу непрерывным швом(рис. '>-114).После каждого стежка ассистент натягивает нить. Непрерывный шов несколько суживает (укорачивает) рану, но при закрытии боковых отверстий это не имеет практического значения. Это наиболее часто применяемый вид серо-серозных швов.

Кисетный и полукисетный непрерывный шов. Кисетный шов, по сути, представляет собой непрерывный шов, наложенный циркулярно, по окружности. Это прекрасный способ погружения небольшой культи. Особенно целесообразно его применение при закрытии концевого отверстия на тонкой кишке или при погружении культи червеобразного отростка при аппендэктомии. Накладывается кисетный шов, затем анатомическим пинцетом погружается под него стенка культи, между тем другой рукой затягиваются конечные нити серо-се^озного шва(рис. 5-116а).Культю большего размера погружают обычно друмя по-лукисетными швами(рис. 5-1166; А. А. Русанов).

Рис. 5-115. Матрацные узловатые серо-серозные швы: а) простые, б) по Could, в) по Holsted

Рис. 5-116. Кисетный (а) и полукисетный (б) швы

(^-образный шов.Этот вид шва походит на кисетный шов, применяют его в тех же случаях, что и кисетный. При завязывании «7»-образного шва небольшая культя легко погружается (см. рис.5-281на с1-р. 518).

Непрерывный шов по Cashing.Этот вид серо-серозного шва применяется в тех случаях, когда сквозной шов вообще не был наложен (см. стр. 401).

Рис. 5-117. Шов по Cashing: непрерывный матрацный серо-серозный шов. а) Наложение шва, б) завязывание нитки

Конец кишки захватывается узким инструментом, шов накладывается параллельно разрезу и браншам этого инструмента(рис. 5-117 а).Отдельные стежки не стягиваются, чтобы можно было несколько приоткрыть бранши инструмента. Когда шов на всем протяжении разреза закончен, ассистент открывает и снимает бранши инструмента, хирург же в тот же момент затягивает нити в противоположном друг другу направлении. Края раны хорошо погружаются, серозные поверхности прилегают друг к Другу. После этого оба конца нитей вдеваются отдельно в иглы и ими накладывается еще один серо-серозный шов, чтобы связать концы нитей друг с другом(рис. 5-1176).

Однорядный шов

Спустя немногим более 100лет после появления двухрлдного шва по Czernyв последние 1 2 десятилетия во всем мире хирурги делают все новые и новые попытки обойтись однорядных швом на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Как правило, применяют такой узловатый шов, при котором отдельные стежки с одной стороны направлены от просвета к серозе, а с другой стороны —от серозы в сторону просвета, завязываются швы в просвете. Отдельные хирурги захватывают в такой шов слизистую по обеим сторонам кишечной стенки(чрезмукозный сквозной шов),другие же оставляют слизистую, захватывая швом только серо-мускулярный слой(экстрамукозный сквозной шов).

При циркулярном шве в ходе наложения анастомоза последние 1—2стежка невозможно завязать в просвете, приходится завязывать нити со стороны серозы, причем узел рекомендуется погрузить 1—2типичными серо-серозными швами.

Полученный шов, по сути, является швом поAlbert.Однако при оригинальном шве по Albert узел должен быть расположен через серозу, в то время как при сквозном шве узел находится в просвете (по сути, это будет шов по Mikulicz,но название в данном случае не имеет значения).

Автор этой главы и его сотрудники в последние5—6лет по всему протяжению желудочно-кишечного тракта предпочитают применять и применяют однорядный узловатый сквозной ряд швов с завязыванием узлов в просвете, который накладывается атравматичной иглой монофильной проволокой толщиной 3/0.Отдельные стежки могут быть как чрезмукозными, так и экстраму-козными. Монофильная проволока имеет много преимуществ:

— она очень прочная, и потому можно шить очень тонкой проволокой,

— поскольку проволока монофильна, а не скручена из нескольких нитей, то она не проводит инфицированное содержимое к серозе,

— она абсолютно безвредна для человеческого организма и не вызывает в окружающих тканях никаких воспалительных реакций,