Дивертикул тонкой кишки

Приобретенный дивертикул тонкой кишки (врожденный Меккелсв дивертикул описывается на стр. 520)чаще всего встречается в двенадцатиперстной кишке, тогда как в тощей и подвздошной гораздо реже; обычно это заболевание протекает в виде дивертикулеза. Типичным местом его образования в двенадцатиперстной кишке является область Фатерова соска.

Приобретенный дивертикул —в противовес врожденному —обнаруживается намезентериаль-ном краю кишки, где через мышечную стенку проходят ее сосуды. К мезентериальному краю двенадцатиперстной кишки тесно прилегает поджелудочная железа, поэтому возникающий здесь дивертикул не виден ни спереди, ни сзади, так как он пенетрирует в паренхиму поджелудочной железы.

Стенка приобретенного дивертикула состоит из слизистой, подслизистой и серозной оболочек, в то время как Меккелев дивертикул —из всех слоев, характерных для стенки кишки. Бывает, что и в стенке приобретенного дивертикула обнаруживаются островки слизистой желудка, способствующие образованию пептических язв, кровотечениям, перфорации.

Почти 95°/„ относительно часто встречающихсядивертикулов двенадцатиперстной кишкине вы-зываетжалоб, обычно их обнаруживают случайно, в ходе рентгенологического исследования, проводимого совсем по другой причине. Именно поэтому при различных жалобах, связанных с брюшной полостью, и обнаружении дивертикула двенадцатиперстной кишки необходимо тщательно взвесить вопрос о том, нет ли между ними причинно-следственной связи. Решить этот вопрос легко только в тех редких случаях, когда дивертикул, находящийся в области Фатерова соска, время от времени сдавливая общий желчный проток, вызывает перемежающуюся желтуху или иные осложнения (кровотечение, перфорацию). Обычно симптомы до 50-летнего возраста больного появляются редко.

Оперативные вмешательства различаются в зависимости от места расположения дивертикула кишки, его размеров, характера (солитар-ный или множественный) и какие, кроме того, присоединились осложнения. Часто бывает, что после вскрытия брюшной полости найти дивертикул двенадцатиперстной кишки, обнаруженный рентгенологическим исследованием, не удается. В таких случаях подковообразную часть

двенадцатиперстной кишки мобилизуют поКо-cherвместе с головкой поджелудочной железы (см. стр. 446)до правого края верхней брыжеечной вены и производят ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки. Если и при этом дивертикул не обнаруживается, то поступают следующим образом. На препилорическую часть желудка и на первую петло тощей кишки поперечно накладывается эластичный жом. Двенадцатиперстная кишка прокалывается иглой и заполняется воздухом, изотоническим растворомNaCIили 3% 1^202с раствором метиленовой синьки. При примении метиленовой синьки дивертикул становится хорошо видимым благодаря появляющейся синеватой пене.

Если дивертикул двенадцатиперстной кишки настолько мал, что его и при таких условиях не удается обнаружить, тогда на передней стенке двенадцатиперстной кишки производят ее вскры тие и со стороны просвета пальцем пытаются отыскать дивертикул. Однако такие небольшие дивертикулы, как правило, и не требуют оперативного вмешательства.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки, иногда достигающий размеров куриного яйца, освобождают от окружающих образований, тщательно следя за тем, чтобы в ходе препаровки не повредить общего желчного протока, поджелудочной железы или иных важных образований. Тонкостенный дивертикул циркулярно отпрепаровы-вается до его шейки, до того места, где он доходит до мышечного слоя кишки. Если дивертикул мал, то через его отверстие он выворачивается в просвет двенадцатиперстной кишки и мышечную стенку кишки над ним сшивают. Этот метод ин-вагинации особенно рекомендуется в тех случаях, когда речь идет о небольшом дивертикуле близ Фатерова соска. При этом избегают возможности повреждения общего желчного протока поджелудочной железы.

При дивертикуле больших размеров инваги-национный метод неприменим, поскольку обширная стенка дивертикула может сузить просвет кишки и мешать оттоку желчи и сока поджелудочной железы. После препаровки дивертикул в таких случаях резецируют у его шейки, отверстие на двенадцатиперстной кишке ушивается двухрядным швом с вворачиванием края слизистой. Поскольку на задней медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, где обычно находится основание дивертикула, нет серозного покрова, наложенные здесь швы недостаточно надежны. Поэтому введенный в желудок еще до операции дуоденальный зонд в ходе операции стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку, чтобы в течение 4—5дней после вмешательства путем эндодуоденального отсасывания разгружать швы. Этой цели можно добыться катетер-еюностомией, если трубка вводится в ретроградном направлении до ряда швов и применяется отсасывание с умеренным разряжением. Если стенка двенадцатиперстной кишки тонка и рвется (обычно у

Рис. 5-245. Инвагинация дивертикула двенадцатиперстной кишки в просвет кишки и перевязка ею шейки

Рис. 5-246. Операция при дивертикуле тощей кишки: а) резекция мешка дивертикула, б) закрытие отверстия в кишке и реконструкция брыжейки

более часто встречающихся пожилых больных!) и шов не кажется надежным, то близ него следует ввести 1—2дренажных трубки Penrose.

Если дивертикул не слишком велик, то можно поступить следующим образом: отпрепаровав

дивертикул от окружающих образований, напротив его отверстия на передней стенке кишки производят поперечную энтеротомию. Дивертикул инвагинируется в просвет кишки, его основание со стороны просвета прошивается, узлы завязываются по двум сторонам(рис.5-245). Спустя несколько дней дивертикул некротизи-руется и отпадает.

При дивертикуле, расположенном очень близко от Фатерова соска, рекомендуется ввести в общий желчный проток Т-образную дренажную трубку или дренажную трубку Voelcker,чтобы избежать возможных его повреждений.

В тех очень редких случаях, когда ни одного из приведенных методов применить нельзя, так как в дивертикул открывается общий желчный проток и проток поджелудочной железы или же обнаруживаются множественные дивертикулы (ди-вертикулез двенадцатиперстной кишки), следует произвести резекцию желудка по способу Billroth II.В результате этой операции дивертикул не будет удален, но удастся устранить его с пути прохождения пищи и тем самым снизить опасность развития дивертикулита.

В тех еще более редких случаях, когда в ходе операции обнаруживается перфорированный дивертикул двенадцатиперстной кишки, можно поступить по-разному. Если общее состояние больного удовлетворительно (нет разлитого перитонита) и край перфорационного отверстия образован крепкой кишечной стенкой без особых изменений, то подтянув петлю тощей кишки, производят дивертикулоеюностомию. Рядом с анастомозом вводится дренажная трубка. Если же больной находится в тяжелом состоянии и/или край перфорационного отверстия для наложения швов не пригоден, то через это отверстие в просвет двенадцатиперстной кишки вводят дренажную трубку и с помощью кисетных швов стягивают вокруг нее стенку кишки. Другой конец трубки выводится через брюшную стенку через специальное отверстие и присоединяется к отсасывающему аппарату. В результате хотя и развивается свищ двенадпатиперстной кишки, зато больного удается спасти от разлитого перитонита. Лечение свища двенадцатиперстной кишки уже было описано (см. стр. 467).Можно также снаружи около отверстия подвести трубку Penrose,а изнутри поддерживать окружающую область сухой с помощью катетер-еюностомы.

Солитарный дивертикултощей и подвздошной кишкавстречается чрезвычайно редко. Если же все-таки он обнаруживается, то на бессосудистом участке рядом с кишкой производят разрез брюшины на одной стороне брыжейки. Дивертикул отпрепаровывается от окружающих его образований, идущие к нему сосуды перевязываются и перерезаются между лигатурами, после чего дивертикул отсекается от стенки кишки(рис. 5-246а).Отверстие, возникшее на кишечной стенке, ушивается поперечным двухрядным швом и покрывается сегментом брыжейки, повер-