Закрытие энтеростомы

Рис. 5-224. Закрытие энтеростомы. Боковая стенка петли кишки прошивается сшивающим аппаратом УКЛ, дисталь-нес ряда скрепок отсекают свищевой ход

ки возникает при злокачественной опухоли тонкой кишки, перфорации язвы, болезни Crohn,кар-циноиде, Меккелевом дивертикуле, травме и др.

Приступая к резекции кишки, на ней и ее брыжейке определяется точная граница здоровых и патологически измененных тканей. Определение жизнеспособности тканей кишки было изложено в разделе об ущемленных грыжах (см. стр. 349).При некрозе кишки вследствие кишечной непроходимости резекцию производят, отступя от нато-логически измененного участка на несколько сантиметров как в дистальном, так иппрокси-мальном направлении, в пределах здоровых тканей. Удаляют только патологически измененную часть брыжейки с кровоизлияниями и с возможно тромбированными сосудами. В случае биологически злокачественного процесса (карцинома) удаляется большой отрезок кишки, брыжейка резецируется в форме клина, чтобы сосуды, кровоснабжающие резецируемую часть кишки, перерезались у места их отхождения от

Рис. 5-225. Резекция тонкой кишки, 1. При злокачественном процессе сосудистые стволы пересекаются у места их отхождения от верхней брыжеечной артерии

Рис. 5-226. Резекция тонкой кишки, II. Образование отверстия в брыжейке на границе кишки и брыжейки

верхней брыжеечной артерии(рис. 5-225).Тем самым иссекаются и первичные метастазы в лимфатические узлы. Если же злокачественный процесс распространился уже и на лимфатические узлы вокруг верхней брыжеечной артерии или аорты, то возможности радикального вмешательства сомнительны и речь может идти только о паллиативной операции.

По намеченной линии перерезки кишки, на границе между кишкой и ее брыжейкой, тупым инструментом накладывают в брыжейке отверстие, после чего, раскрывая бранши инструмента, расширяют отверстие примерно до 1см (рис.'5-226). По обоим краям отверстия накладывают по одномуэнтеро-мезентериальному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, но не проникая в просвет кишки(рис. 5-227).Завязыванием шва сосуд фиксируется к

кишечной стенке. Эти швы накладываются по линии резекции как сверху, так и снизу.

Между верхним и нижним отверстиями на брыжейке, вблизи кишки или вдали от нее, постепенно отсекается брыжейка, при этом прибегают к одному из методов, описанных на стр. 395. Кишка отсекается электроножом между лигатурами или инструментами или между двумя рядами скрепок на заранее определенных местах. На этом резекция завершается (см. рис. 5-227).

Продолжить операцию можно двумя путями. Чаще всего накладывают анастомоз по способу «конец в конец», удовлетворяя тем самым все требования современного подхода, удаляют все патологически измененные ткани и восстанавливают непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом. Реже операция заканчивается наложением дефинитивной энтеро-стомы.

Если между просветами двух анастомозируе-мых кишечных петель существует значительная разница в размерах (например, растянутая в результате непроходимости верхняя и очень узкая, т. н. «цыплячья» дистальная петля), то поступают следующим образом. Конец более тонкой части кишки отсекается косо или надрезается ее край, противоположный брыжейке, чтобы получить более широкое отверстие. В случае врожденной кишечной атрезии между двумя просветами настолько большая разница и обе кишечные петли настолько малы, что можно наложить только анастомоз по способу «бок в бок». При наложении анастомоза можно прибегнуть к общераспространенному двухрядному шву или же наложить однорядный шов монофильной нитью или проволокой. При врожденной атрезии используется только однорядный шов, причем, как правило, шьют не проволокой.

Рис. 5-227. Резекция тонкой кишки, III. Наложение кишечно-брыжеечного шва. Отсечение кишки в верхней и нижней частях