Непроходимость тонкой кишки

Происхождение слова «ileus»до сих пор оспаривается. Можно предполагать, что оно происходит от греческого еШю, что значит «передав-ливать, закрывать». «Название болезни ileus — не специфично, оно означает болезнь лишь sui generis.Это выражение обозначает огромный симптомокомплекс, в центре которого стоит затруднение дальнейшего продвижения или опорожнения кишечного содержнимого и вытекающая отсюда смертельная опасность» (Bugyi).

Систематизировать различные виды непроходимости можно с самых различных точек зрения(таблица 5-4).Здесь следует остановиться на хирургическом лечении толькомеханической непроходимостиили, как ее иначе называют,хирургической непроходимости.При постановке диагноза механической непроходимости или даже только при подозрении на нее встает вопрос об экстренной операции. Еще в прошлом веке говорили, что больного с непроходимостью кишечника нужно оперировать, прежде чем над ним сядет или взойдет солнце, т. е. в течение нескольких часов. Это короткое время нужно использовать для того, чтобы

— провести больному противошоковое лечение,—использовав все возможности, упорядочить водно-солевой баланс,

— отсосать скопившееся желудочно-кишечное содержимое через назогастральный зонд.

Ни в коем случае нельзя откладывать операцию, призванную устранить причину затрудненности продвижения кишечного содержимого (и, возможно, и кровообращения в кишечной стенке), только с той целью, чтобы еще лучше разгрузить желудочно-кишечный тракт, провести еще более совершенную коррекцию гипохлоремии. Самое совершенное восстановление ионограммы сыворотки крови не может принести больному такого облегчения, как, например, рассечение сдавливающей кишку спайки, которое может быть осуществлено одним движением ножниц. Сводная статистикаВ. И. Стручковапоказывает, что перитонит является главной причиной смертельного исхода острой кишечной непроходимости (49°/о).

За минувшие два десятилетия смертность при операционных вмешательствах по поводу непроходимости тонкого кишечника сократилась с 40-50до 20%.

Таблица 5*4. Систематизация различных форм кишечной непроходимости

Общие принципы операций при кишечной непроходимости. При любом виде непроходимости рекомендуется производить лапаротомию, обес-

Рис. 5-239. Механическая непроходимпсть. Виды непроходимости при наличии препятствия: 1) иОтур.щпя, 2) кон-стрикция, 3) компрессия, 4) ангуляцпя

Рис. 5-240. Механическая непроходимость. Непроходимость в сочетании с нарушением кровообращения кишки: 1) странгуляция, 2) закручивание, 3) заворот, 4) инвагинация

печивающую широкий доступ и в случае необходимости легко расширяемую. Чаще всего применяется нижняя срединная или парамедиаль-ная лапаротомия.

После вскрытия брюшной полости следует прежде всего определить место закупорки. Отрезок кишки центральнее места закупорки сильно растянут, а отрезок дистальнее закупорки сильно спавшийся, он носит название «цыплячьей кишки». Когда сразу не удается найти место закупорки, отыскивают слепую кишку. Если она спавшаяся, то производится обследование тонкой кишки в ретроградном направлении. Если же слепая кишка вздутая, то поиски продолжают по толстой кишке в антеградном направлении.

При любом виде непроходимости целью операции являетсяспосениежчзни больному самым простым способом, что создаст возможность и для его полного выздоровления.Смертность при операции, сопровождающейся вскрытом просвета кишки, почти в три раза выше, чем тогда, когда этого удается избежать. Однако это не означает, что в показанных случаях лучше воздержаться от вскрытия просвета кишки. Вскрытие просвета кишки производят: если препятствие находится в просвете кишки или ее стенке, если мы вынуждены произвести резекцию кишки из-за некроза ее участка. В подобных случаях отказ от вскрытия просвета означает для больного неминуемую смерть.

Если в брюшной полости обнаруживается ее-розно-кровянистая жидкость, то в таком случае обычно имеет место одна из форм деструкцион-ной непроходимости в довольно-таки далеко зашедшей стадии, так что жизнеспособность измененного участка кишки весьма сомнительна. Определение жизнеспособности кишки производится на основании общепринятых показателей (см. стр. 349).В сомнительном случае лучше следует прибегнуть к резекции, так как оставление в брюшной полости некротизирующегося участка кишки может вызвать необратимые изменения и гибель больного. Это правило отражено также и работахД. А. АраповаиН. Н. Самарина.

Непроходимость вследствие препятствия (obstructio)

При наличии препятствия в кишке продвижение кишечного содержимого затруднено, но кровообращение в стенке кишки вначале может быть не нарушено. Однако любое длительное препятствие пассажу ухудшает и кровобраще-ние в кишечной стенке. Целью операции является предупреждение повреждений кишечной стенки и восстановление кишечного пассажа. Задача хирурга —устранить препятствие из просвета кишки, восстановить ее проходимость или, если это невозможно, создать обход этого препятствия.

В подострой стадии терминального илеита (при болезни Crohn)резекцию кишки производить не рекомендуется, так как после нее процесс очень часто рецидивирует в оставшейся терминальной петле кишки. Если воспалительный процесс приводит к непроходимости в результате сужения просвета, то для обхода этого сужения (закупорки) накладывается илеотрансвер-зостома, и только позже, после прекращения воспаления резецируется патологически измененный отрезок кишки. Однако многие гастроэнте-рологи рекомендуют самую тщательную осмотрительность при постановке показаний к операции при регионарном энтерите. Они предлагают проводить операцию только при осложнениях (свищ, стеноз и пр.).

Операции при врожденном стенозе и атрезии тонкой кишки было описаны на стр. 477).

Непроходимость в результате сдавливания кишки (compressio).Злокачественная опухоль, расположенная внутрибрюшинно или забрюшин-но, может срастаться с одной из кишечных петель и, придавливая последнюю к тазовой кости или иному месту, вызвать непроходимость. Интересен и характерен тот факт, что доброкачественная опухоль, насколько бы велика она ни была, обычно не вызывает непроходимости в результате сдавливания, поскольку не срастается с кишкой, не фиксирует ее, таким образом кишка может сместиться и избежать сдавливания. Точно так же и беременная матка, достигая огромных размеров, непроходимости в результате сдавливания не вызывает; исключение составляют случаи, когда в брюшной полости предварительно имелись фиксированные в результате сращений кишечные петли.

При операции следует стремиться к радикальному удалению опухоли. Если это невозможно, следует прибегнуть к обходному анастомозу по способу «бок в бок» между приводящей и отводящей кишечными петлями.

Особой формой непроходимости в результате сдавливания кишки является артерио-мезентери-альное сдавливание двенадцатиперстной кишки(Е. Szab6).В таком случае наилучшим решением служит наложение анастомоза по способу «бок в бок» между растянутым участком двенадцатиперстной кишки перед местом сдавливания и подтянутой петлей тощей кишки. Такое вмешательство при этом неотложном состоянии было рекомендовано также ленинградским хирургомН. Н. Самариным.

Непроходимость в результате перегиба кишки (angulatio).Спустя короткое (несколько дней) или длительное (несколько лет) время после операций в брюшной полости может случиться, что одна из петель тонкой кишки прилипнет к лишенному серозы участку операционного разреза и в этом месте перегнется под углом в 180°.Кровоснабжение кишечной стенки при этом не стра-