Основные операции на тонкой кишке Энтеротомия

Энтеротомией называют временное вскрытие просвета кишки. Закончив необходимые манипуляции в просвете, его закрывают. В зависимости от того, на каком участке тонкой кишки производится вмешательство, различают дуоденото-мию, сюнотомию, илеотомию.

Энтеротомия проводится, если из просвета кишки необходимо что-то удалить, например, желчный камень, инородное тело (конгломерат аскарид) или доброкачественную опухоль (аденому, липому, лейомиому, фиброму и пр.). Ее выполняют и в тех случаях, когда необходимо убедиться, есть ли в просвете кишки изменения, или в целях диагностики (например, заполнение Вирсунгиева протока контрастным веществом), для чего также необходимо вскрытие просвета кишки.

Кишка вскрываетсяпоперечнымразрезом с помощью электроножа или скальпеля. Кровоточащие сосуды по краю разреза пережимаются москитными зажимами и перевязываются. Инородное тело удаляется из просвета, доброкачественная опухоль прошивается у основания и удаляется и т. д.

После окончания необходимых манипуляций поперечное отверстие ушивается двухрядным швом, в результате чего просвет кишки не сужается вообще или сужается лишь незначительно.

Разрез двенадцатиперстной кишки производят на участке, покрытом брюшиной, чтобы наложение швов было надежным. При разрезах на тощей и подвздошной кишке рекомендуется производить их в поперечном направлении и не доводить до краев брыжейки на 2—3мм.

При типичной энтеротомии тонкой кишки и правильном наложении швов брюшная полость обычно закрывается наглухо и не дренируется.

Недостаточно опытные хирурги иногда склонны в нижеприведенных случаях накладывать отверстие на тонкой кишке, отсасывать ее содержимое, после чего отверстие ушивается:

а) при механической непроходимостивыше места закупорки для опорожнения скопившегося сильно инфицированного содержимого,

б) когда —обычно при лапароТомии (или ре-лапаротомии) —выясняется, что речь идет опаралитическойнепроходимости, для опорожнения нескольких литров жидкости, скопившейся в кишечных петлях.

Необходимо здесь отметить, что каждый хирург должен знать, что подобные вмешательства очень опасны и воздерживаться в таких случаях от вскрытия просвета кишки и от отсасывания кишечного содержимого. Расширенная кишка с плохим кровообращением (при механической непроходимости), особенно, если она к тому же и воспалена (паралитическая непроходимость), после операции вскоре снова расширяется, в ее полости снова скапливается большое количество жидкости. Все это вызывает напряженность линии швов, подвергающейся нагрузке, швы легко прорезаются в воспаленной хрупкой стенке, из мест вкола иглы кишечное содержимое начинает просачиваться в брюшную полость.

Поэтомурекомендуется вскрывать просвет кишкипри механической непроходимости только в тех случаях, если устранение непроходимости требует этого, например, если нужно произвести резекцию, удалить желчный камень или инородное тело. При паралитической непроходимости (особенно, если она является результатом начинающегося перитонита), просвет кишки вскрывать нельзя, брюшную полость, не производя никаких дальнейших манипуляций, следует закрыть (что в связи с применением мышечных релаксантов не является теперь проблемой).

Энтеростомия

Под энтеростомией понимается вскрытие просвета кишки, поддержание его открытым и соединение через это отверстие с дренажом, выведенным наружу.

Дуоденостомиюпроизводят очень редко, и в основном только в следующих случаях: при транс-

Рис. 5-223. Дефинитивная еюностомия по Maydl. а) Выбранная петля тощей кишки поперечно пересекается, б) отводящая часть кишки пришивается к коже; приводящая часть кишки анастомозируст с отводящей

ный слой над ним сшивается. Катетер прикрепляется к кишке одним стежком.

Резиновая трубка выводится через брюшную стенку по возможности сквозь специальное отверстие, брюшная стенка несколькими узловатыми серо-серозными швами фиксируется вокруг отверстия к париетальной брюшине.

Устранить катетер-энтеростому после того, как она выполнила свое назначение, очень легко: катетер просто вытаскивается, а на рану накладывается покрывающая защитная повязка. Слизистая тотчас же, наподобие клапана, закрывает канал, сформированный для введения катетера.

Длительно существующую энтеростому (конечную)обычно накладывают только в связи с тотальной проктоколэктомией; илеостома служит в качестве искусственного заднего прохода. Ход соответствующей операции описан на стр. 510.

Очень редко прибегают к наложению энтеростомы, предназначенной для длительного существования, и при определенных аномалиях развития кишки, еще же реже —при обширном раке желудка. По методу Maydlодна из петель тощеи кишки пересекается в поперечном направлении(рис. 5-223а),дистальная культя подшивается ккоже,проксимальная культя по способу «конец в бок»анастомозируется сдистальной(рис. 5-2236), примерно в 40—50смот еюностомы. Таким путем можно избежать тяжелого дерматита, предупредив попадание инфицированного кишечного содержимого на кожу.