Относительно способа удаления грануляционной ткани, развивающейся на основании кожного дефекта, мнения расходятся. Решить этот вопрос априори — значит, наверняка допустить ошибку.

Следует удалить грануляционную ткань в том случае, когда ее кровоснабжение неудовлетворительно, если она избыточна, студениста, если в ее впадинах имеется значительный налет. Удаление производится ложкой Volkmann: полосками соскабливается слой ткани, присутствие которой ставит под сомнение успех операции.

Через 4—5 недель после ожога начинает обнаруживаться слой ткани, толщина которого достигает нескольких миллиметров. Этот слой напоминает кориум, скользит по нему острая ложка легко. Не следует соскабливать ярко-красную, тонкую, чистую грануляционную ткань, так как она является прекрасным ложем для пересаживаемого лоскута.

Особенности послеоперационного ведения трансплантата. После вторичных операций по трансплантации кожи часто прибегают к открытому ведению области пересадки. При этом появляется возможность пункции гематом, удаления скопления гноя под трансплантатом, помещение на место соскользнувшего кожного лоскута. Недостатком этого способа является необходимость обез-движивания больного и большая нагрузка на персонал в связи 'с тщательным уходом. Andina и многие другие авторы рекомендуют покрывать оперированную область влажной повязкой. Можно прибегнуть также к обычной в пластической хирургии давящей повязке при помощи губки (см. стр. 1068), особенно тогда, когда кожный дефект закрыт большим лоскутом in toto.

Повязку над трансплантатом меняют не ранее, чем на 4—5 день после операции. При высокой температуре, появлении гнойных выделений из раны следует немедленно определить причину осложнений.

Вторичное замещение кожи при некрозе, распространенном глубже подкожной жировой клетчатки

На надкостницу вторичную трансплантацию производить нельзя, так как при гибели более высоко лежащих тканей надкостница также погибает. Таким образом, на практике пересадка производится на обнаженную кортикальную поверхность. Внешний слой осторожно соскабливается широкой стамеской, пересадка производится на слой, в котором имеются точечные кровоизлияния. Рекомендуется проведение мозаичной пластики.

При некрозе, распространенном на волосяной покров, а также на шлем черепа, через обнаженные кости черепа сверлят отверстия до твердой оболочки мозга (рис. 11-13). Из освободившегося тонкого слоя губчатого вещества начинает разрастаться грануляционная ткань; транспланта-

Рис. 11-13. При распространенном кожном дефекте на черепе просверливают несколько отверстий, трансплантация производится, на грануляционную ткань, вырастающую из этих отверстий

ция может быть произведена после того, как она покрыла кости. Согласно другому методу, стамеской осторожно соскабливают внешнюю пластику и сразу же производят пересадку кожи на свежую поверхность.

Эффективность как первого, так и второго методов невысока. Эти методы следует признать только временными способами замещения кожного дефекта. Только стебельчатый лоскут является окончательным решением.

Организация операционных бригад для операций по замещению кожи после обширных ожогов

Организация операционных бригад является полезной не только при проведении вторичных операций. При ожогах, площадь которых достигает 5—10°/о, уже при первичном иссечении и последующей трансплантации следует иметь в виду подобную возможность.

При наличии двух бригад более опытный хирург вместе с ассистентом производит иссечение, в то время как вторая бригада выполняет взятие и обработку трансплантата. При пересадке площадь операции делится между бригадами.

Три операционные бригады работают в следующем режиме. Одна из них производит удаление отмерших тканей и грануляционной ткани. Вторая — взятие кожного лоскута и его обработку, например, при помощи дерматома Mesh. Третья бригада следует за первой, в ее обязанности входит остановка кровотечений и пересадка кожи.

Для взятия лоскута должна быть выделена вторая операционная сестра. Кроме этой функции она может оказать помощь только при пересадке. При некрэктомии, при соскабливаний грануляционной ткани желательно ассистирование отдельного участника операционной бригады.

Операции при ожогах, осложненных переломами

Особенно трудным является лечение больного, у которого ожог и перелом локализованы на одной и той же конечности. Консервативное лечение