ционный период обработка раны должна быть произведена особенно активно. Важная роль в нашем арсенале лечебных средств принадлежит влажным повязкам, смоченным гипертоническим раствором соли или каким-нибудь дезинфицирующим веществом. Часто производится смена этих повязок, а также применяются некролитическис средства, которые, способствуют отторжению некротических участков тканей. Устройство влажной камеры в течение нескольких дней способствует укреплению грануляционной ткани. Для •этого используют физиологический раствор или повязки с антисептическими мазями. Следует также внимательно наблюдать за состоянием кожного покрова, прилегающего к ране. Возможные пустулы следует систематически удалять.

Как показывает многолетний опыт автора, успех трансплантации зависит прежде всего от адекватной подготовки участка, па который произведена пересадка. Наряду с этим, па качество грануляционной ткани оказывает влияние и общее состояние больного, а степень инфициропа-ния зависит от функциональной способности защитных механизмов организма. Однако очищение раневой основы, улучшение грануляционной ткани зависит прежде всего от качества обработки раны. Статистические данные большого числа больных убедительно показывают, что в приживлении трансплантата более важную роль играет подготовка поверхности грануляционной ткани, чем время, прошедшее с момента ожога, и общее состояние пациента, выражаемое в различных параметрах.

Техника проведения операции

Вторичные операции по замещению кожи обычно имеют место после обширных ожогов. Площадь дефекта кожи, сочетание стерильных и нестерильных моментов вмешательства, величина пораженного участка с нарушенным кровообращением (реципиент) и максимальная экономия донорского участка — все это в значительной степени влияет на ход операции.

Положение пострадавшего на операционном столе. Вариации в локализации ожогов столь значительны, что вряд ли можно указать типичные виды укладывания. Часто во время операции надо перевести больного в ' другое положение. В том случае, если необходимо обеспечить подход как к вентральной, так и к дорзальной поверхности туловища, то возникает необходимость его перевернуть в ходе операции.

Все эти моменты должны быть заранее обсуждены с анестезиологол1, так как изменение положения тела больного может играть существенную роль не только в выборе места пункции вен, но также и метода анестезии.

Весьма эффективно подвешивание поврежденной и содержащей донорский участок конечности. Когда речь идет о нижних конечностях, используют раздвижной стол, для верхних копсчностей-

Рис. 11-8. Натяжение донорского у часта с помощью двух спиц (проволок) по Kirschner

— представляется эффективным при относительно небольшом донорском участке и в значительной степени инфицированном ложе. ожоговой раны. Большие кожные лоскуты могут быть быстро приготовлены при помощи дерматома Meek—Wall.

В последние годы получило широкое распространение применениеоерматома Mesh (рис. 11-9) (Tannerи Vanaeput).С его помощью площадь, покрываемая трансплантатом, может быть увеличена примерно в три раза. Перфорированный лоскут особого ухода не требует, а процент прирастания высок. Такие лоскуты широко применяются во Всесоюзном ожоговом центре Института хирургии им. А. В. Вишневского(В. К. Сологуб, М. И. Долгина).

Недостатком этого способа является то, что конечный косметический результат лечения (который зависит от величины перфораций) недостаточно благоприятен. Кроме того, на неровных поверхностях (например, в подключичной области). наложение лоскута на ложе затруднительно.

Над суставами и на лице следует, по возможности, избегать применения как мозаичной пластики, так и перфорированного лоскута, ибо их функциональный и косметический результаты неудовлетворительны.

Рис. 11-9. Увеличение функциональной поверхности расщепленного кожного лоскута, а) Дерматом Mesh, б) сетко-образно вытянутая кожа, приготовленная для пересадки

Рис. 11-10. Принцип смешанной пластики по Mowlem и Jackson. 1 фаза: аллотрансплантат прирастает ко дну раны, II фаза: параллельно вытеснению аллотрасплан-тата с краев на дно раны наползает эпителиальный слой

В том случае, когда количество аутопластиче-ской кожи недостаточно для компенсации кожного .дефекта, прибегают к методу, предложенному Mowlem—Jackson. Гомопластические (либо гетеропластические) и аутопластические полоски помещают рядом друг с другом (рис. 11-10). Чужеродный кожный лоскут прирастает только временно, но к тому времени, когда он отторгается, его основа уже эпителизирована благодаря находящемуся с обеих сторон собственному расщепленному кожному лоскуту. Шиндарский модифицировал этот метод. Приготовленные из двух видов кожи лоскуты пересаживаются аналогично полям шахматной доски (рис. 11-11), благодаря чему имеет место сочетание преимуществ смешанной трансплантации и мозаичной пластики.

Пересаженный лоскут необходимо тщательно разгладить, в противном случае его края не прирастают, более того, положение осложняется так-

Рис. 11-11. Смешанная пластика по Шиндарскому. Преимуществом мозаичной пластики является увеличение длины краев кожных лоскутов, из которых начинается спонтанная эпителизация

Рис. 11-12. Эпителизация, начинающаяся из-под края завернутого трансплантата, распространяется под лоскут и частично приподнимает его с основы раны

же вследствие начинающейся на краях эпители-зации (рис. 11-12).

При замещении кожного дефекта термического происхождения целый ряд авторов рекомендует не пришивать лоскут ни к ложу, ни к краю кожного покрова. Автор разделяет мнение тех специалистов, которые предлагают уменьшить кровотечение посредством проведенных через трансплантат стежков noZoltan (см. стр. 1067). Это способствует также закреплению пересаженных участков. На края лоскутов следует наложить швы, особенно в случае последующих повязок, помещенных на поверхность этих пересаженных лоскутов.

Лоскут Reverdinв настоящее время больше не используется. Несомненно, что он не прихотлив и обладает достаточной резистентностью после приживления, однако косметические результаты как на участке пересадки, так и на донорском участке неудовлетворительны, а кроме того, эта процедура требует значительной затраты времени.

Общие правила техники операции иссечения кожи, а также послеоперационного ведения донорского участка изложены в главе о пластической хирургии.

Подготовка участка-реципиента.На операцию может быть направлен и такой больной, у которого не были предварительно удалены некротические корки.

В подобном случае операцию начинают с удаления корок скальпелем, ножницами или дерма-томом. Вслед за этим, в зависимости от состояния принимающей поверхности, может быть произведена аутотрансплантация. Если прирастание лоскута представляется проблематичным, то не следует рисковать здоровой кожей пациента; в этом случае некрэктомию заканчивают аллотранс-плантацией. Можно прибегнуть также к ежедневно сменяемым повязкам, пересадка может быть отложена на более поздний срок. Если основа для трансплантации признана подходящей, то следует вновь обработать руки, сменить операционное белье, после чего обмыть и изолировать донорский участок.