Ожог, который
протекает с поверхностным и частичным
омертвением кожи, является крайне
болезненным. Отчасти вследствие этого,
а отчасти вследствие психической травмы
пострадавший беспокоен. Наиболее
целесообразно одновременное обезболивание
и введение успокаивающих средств
больному. В
более легких случаях, когда превалирует
беспокойство, больным дают, прежде
всего, транквилизаторы (например,
седуксен) в сочетании с легким
обезболивающим препаратом. В более
тяжелых случаях, при распространенном
омертвении кожи следует вводить
обезболивающие препараты. Хороший
эффект имеет смесь доларгана с
пипольфеноМ. В случае необходимости
может быть проведена деконнектация
пострадавшего коктейлем лития, однако
в этом случае следует иметь в виду
невозможность орального потребления
жидкости, т. е. необходимость инфузионной
терапии. В клинике автора
сложилась следующая практика.
Пострадавшему, который сохранил
способность движения, по возможности,
не дают сильных средств, которые
превратили бы его в лежачего больного.
Неспособный двигаться больной обычно
еще до поступления в клинику получает
доларган от персонала скорой помощи
или от оказавшего первую помощь врача.
Если это оказывается недостаточным, и
больной жалуется на сильную боль или
чрезвычайно беспокоен, то немедленно
начинается инфузия и внутривенная
деконнектация пострадавшего коктейлем
редерга-ма. До этого фиксируется краткий
анамнез, касающийся травмы и перенесенных
ранее заболеваний. При ожогах,
распространенность которых превышает
у взрослых 20°/о, а у детей и пожилых
людей
— 10°/о) в
большинстве случаев возникает
необходимость внутривенного введения
жидкости. В зависимости от состояния
пострадавший может получить орально
солевой раствор, обычно раствор
Haldane
(ЗОг
NaCI + 15 г
NaHCOa в
1 л
воды) или
иную жидкость подобного состава. Аналогично шоку,
вызванному механической травмой,
ожоговый
шок также
является гиповоле-мическим
шоком.
Сущностью терапии поэтому и является
удовлетворительное восполнение
жидкости. Необходимое
количество вводимой жидкости определяется
целым рядом параметров, характеризующих
состояние пострадавшего (диурез,
кровяное давление, центральное венозное
давление, объем находящейся в обращении
плазмы) (рис.
11-3).
Рис.
11-3. Изменение
темпа инфузии в зависимости от диуреза
и величины центрального венозного
давления
Однако в первые
часы после ожога необходимое для
введения количество жидкости определяется
приблизительно, ибо ожидание результатов
анализа может нанести урон эффективности
терапии. Оценка производится на основании
определенной схемы, она используется
в течение первых двух дней. Чаще всего
используют схему
Evans в
различных модификациях. Среди модификаций
рекомендуют т. н. формулу
Brooke Army Hospital, a также
модификацию
Ahnefeld
(табл.
11-2). Как
показывает опыт клиники автора, примерно
1/3--1/4 всей
жидкости может быть введена орально. В последнее время
в ряде лечебных учреждений противошоковая
терапия —восполнение потерянной
жидкости
—
производится исключительно кристаллическими
растворами. Однако при этом для
поддержания необходимого объема
кровообращения требуется большее
количество жидкости. Поэтому в некоторых
клиниках используют гипертонический
солевой раствор. Если нет
противопоказаний, то во всех случаях
внутривенного вливания жидкости
одновременно вводится строфантин.
Проведение инфузии
часто связано с целым рядом технических
трудностей. Части тела, которые чаще
всего используются для венесекции и
венозных пункций
— предплечье,
локоть, щиколотка, паховая область
— при
тяжелых ожогах являются пораженными.
Однако внешняя яремная или подключичная
вены обычно не страдают и могут быть
использованы, так как нередко они
находятся под неповрежденным кожным
покровом. Можно также
попытаться найти сосуд, подходящий для
введения венозного катетера и под
обожженной поверхностью. После нахождения
соответствующей вены целесообразно
использо-зовать аппарат
Braunule
(или иной, основывающейся на аналогичном
принципе), что позволяет предотвратить
необходимость перевязки сосуда: позднее,
в процессе лечения каждая вена имеет
большое значение. Вследствие
интенсивного термического поражения
в поверхностных венах развиваются
тромбозы, поэтому для проведения инфузии
эти вены непригодны. Однако от
парэнтерального восполнения потерянной
жидкости не следует отказываться.
Применение обезболивания и введение успокаивающих средств
Введение жидкости и стимулирование сердечной деятельности
Таблица
11-2.
Потребность в жидкости в течение первый
48 часов
после ожога
Примечание.
Под
% в таблице
понимается величина ожога в
% поверхности
тела.
Поэтому, если
предполагается необходимость длительных
инфузий и внутривенного введения
лекарств, используется канюля, введенная
в верхнюю полую вену посредством пункции
подключичной вены. Если это по каким-то
обстоятельствам затруднено, то введение
производится через грудной участок
головной вены. В первые два дня
в мочевой пузырь вводится катетер
Foley,
и через каждый час определяется
количество выделенной мочи.
Профилактика
инфекций Непосредственно
после травмы ожоговая рана стерильна,
так как интенсивное тепловое влияние
поражает не только клетки организма,
но и болезнетворные микроорганизмы.
Однако вскоре после этого начинается
размножение бактерий, уцелевших на
участках кожи; из смежных с раной
областей также заносится инфекция на
поверхность ожога. Однако главную
опасность представляет занесение
больничной инфекции на поверхность
ожога (госпитальная инфекция). Очевидно, что
антибиотики не могут попасть на отмершие,
лишенные кровообращения участки кожи,
однако в некробиотических тканях, кото-
рые опоясывают
зону полного некроза, они оказывают
свое влияние. В связи с тем, что
в момент приема
антибиоти-ковая чувствительность
бактерий неизвестна, профилактику
имеет смысл начать большими дозами
пенициллина
(10—30 млн
ЕД/24 часа) и продолжать ее в течение
5 дней.
Наряду с этим следует произвести посев
и в зависимости от его результатов, а
также от повторных исследований
резис-тентности перейти на целевую
антибиотикоте-рапию. Другим решающим
фактором борьбы с инфекцией является
профилактика столбняка. При наличии
активной иммунизации производится
активирующая вакцинация анатоксином,
в иных случаях следует рассмотреть
вопрос о необходимости введения
антитоксина по
Besredka. Организация ухода
за обожженными Требования, которые
предъявляются к современному уходу за
тяжелыми обожженными, а также параметры,
определение которых необходимо для
ведения интенсивной терапии, отличаются
не только от требований, принятых в
общей хирургии, но также и от таковых,
принятых в хирургии механических травм.
Кратко резюми-
руем основные
действия дежурного врача отделения с
обожженными. Через обожженные
участки кожи резко увеличена
- в
30 раз, а в
первые
6—8 часов
— и более
этого
— потеря
воды. Повязка,
выполненная с помощью обычных перевязочных
материалов, снижает величину потери,
но полностью предотвратить ее не в
состоянии. Связанная с потерей влаги
потеря энергии может быть в значительной
степени компенсирована микроклиматом
палаты больного. Оптимальным .является
теплый, сухой воздух (относительная
влажность
30—40°/о
при температуре
30—32 °С). Ожоговую рану
необходимо тщательно предохранять от
суперинфекции,
угрожающей со стороны окружающей среды,
через некоторое же время (4—5
дней) инфицирование поверхности раны,
возможное вследствие аутоинфекции,
может стать крайне опасным для окружающих
участков. Поэтому при уходе за больным
с тяжелым ожогом особое внимание надо
уделить предупреждению контактных,
переносимых чаще всего обслуживающим
персоналом, инфекций (изоляция, стерильные
перчатки, респиратор, особые халаты
для пребывания в палатах, стерильное
постельное белье, частая влажная уборка
помещения с использованием дезинфицирующих
средств и т. п.). При тяжелых ожогах
чаще всего поражаются рука и лицо.
Вследствие этого пострадавший
становится беспомощным.
Поддержание общего состояния больного,
частая смена постельного белья (которая
необходима из-за выделений из поверхности
ожога) и т. д.—
все это требует интенсивного ухода.
Баланс жидкостей
(вес тела)
Рис.
11-4.
Контроль за состоянием больного,
перенесшего тяжелый ожог Параметры, определение которых необходимо
в течение первых трех-четырех дней,
приведены втабл. 11-3,а элементы интенсивной терапии
— нарис. 11-4.
Таблица
11-3.
Параметры наблюдения за состоянием
больных после тяжелых ожогов
