0912 / 11_3

Распространение некроза тканей при обморожении подобно таковому при ожогах, однако показания к хирургическому вмешательству до некоторой степени различны. Причиной этого является характер поражения тканей при обморожении, а также регенерация, замедленная под влиянием холода.

Оценка глубины поражения

Глубину поражения определить вначале невозможно. Кровообращение тканей налаживается медленно. Однако следует иметь в виду, что при климатических условиях, которые характерны для Венгрии, действие холода не приводит к немедленной гибели тканей. Некротические части тканей могут вновь стать жизнеспособными. Спонтанная анестезия, температура кожного покрова и его цвет не могут дать надежной информации. Образование булл указывает на более глубокое поражение.

Также затрудняет определение степени обморожения медленная динамика -развития изменений. Бывает нередко, что пострадавший только через. 24—36 часов обращается к врачу, вследствие чего начальные симптомы остаются Неизвестными.

Окончательные показания к оперативному вме-.шательству могут быть определены только после длительного наблюдения и ни в коем случае не в начальной стадии. В свое время в Советском Союзе были проведены весьма обстоятельные исследования вопросов лечения обморожений (С. С. Гирголав, Т. Я. Арьев).

Консервативное хирургическое лечение Оказание помощи при приеме пострадавшего

Хирургическое лечение обморожений на начальном этапе может быть только консервативным, направленным на сохранение тканей. Заме-

щение тканей на начальном этапе не производится. Задачей является остановка поражения тканей, способствование заживлению обратимо пораженных частей и предотвращение общих осложнений вследствие местных нарушений.

Лечение начинают с туалета кожного покрова пораженной области. После осторожного обмывания буллы не вскрывают. После обмывания кожный покров посыпают антисептиком (например, резептилом) и укладывают конечность на шину Braun (на стерильной подкладке).

После этого приступают к обогреванию. При этом следует иметь в виду, что устранение сужения сосудов на периферии имеет место только при обогревании всего тела пострадавшего. Для этой цели может быть использована ванна или инфракрасное облучение (соллюкс). Обогревание может производиться в быстром темпе (этот способ в настоящее время является предпочтительным) либо со скоростью 1°/мин. Следует отметить, что необходимы при этом осторожность и контроль за состоянием пострадавшего, так как быстрое обогревание может вызвать шоковое состояние (т. н. шок от нагрева).

Можно начать инфузию новокаина-редергама, вместе .с которым дается 5 000 000—10000 000 ЕД пенициллина. Профилактика столбняка обязательна! Можно назначать также антикоагулянты. Хорошие результаты получены при внутривенном введении декстрана с малым молекулярным весом (реомакродекс).

Подготовка к операции и консервативное хирургическое лечение

Удаление булл в дальнейшем также не производится, их оставляют подсохнуть. Следует до конца проводить открытое лечение, так как наиболее благоприятно течение процесса в форме сухого некроза. Отграниченные, приподнимающиеся части кожи каждый день удаляют в усло-

Операции при обморожениях

Первичные операции после обморожения не производятся, так как окончательные границы гибели тканей в первые дни точно установить невозможно. Первичная симпатэктомия не оправдала возлагавшихся на нее надежд, влияния на течение поражения она не оказывает.

Вторичная пересадка кожи

Для основы кожного дефекта (при более глубоком поражении) всегда характерно плохое кровоснабжение. Поэтому пересадку начинают свободной трансплантацией. Целесообразно применение мозаичной пластики, так как она наиболее безопасна. После успешной пересадки кожи планируют окончательную операцию по трансплантации кожи. Для возмещения полноценной кожи рекомендуется выбрать стебельчатый лоскут, при этом следует рассчитывать на более длительное формирование кровоснабжения мигри-рующего лоскута, что связано с плохой трофикой пораженной области.

Местная пластика лоскутом может быть использована для окончательной пересадки кожи при поражении кисти. Кровообращение (вазо-моторика) области, граничащей с пораженной тканью, неполноценно, это следует принять во внимание при определении размера лоскута.

Ампутация

Определение момента проведения и высоты ампутации предстваляет особые трудности. Окончательная форма культи никогда не готовится на первичной операции. Ампутацию производят в тех случаях, когда удаление погибших фрагментов производится по жизненным показаниям и при помощи консервативных методов невозможно остановить развитие угрожающего жизни осложнения (например, флегмона, распространяющаяся в тканях, которые неспособны оказать ей сопротивление). Ампутируют, в первую очередь, мумифицированные участки.

Правильным методом является ампутация без наложения швов (усечение). Удаляют только не-

жизнеспособные, погибшие участки тканей, независимо от длины остающегося кожного покрова, мышцы или кости.

Симпэтэктомия

Среди поздних остаточных симптомов обморожения важную роль играют локальные сужения сосудов, а также невозможность соответствующей адаптации к низкой температуре среды. В части случаев симпатэктомия приносит.значительное улучшение. Показания к проведению операции устанавливаются исключительно на основании результатов новокаиновой блокады.

Общее охлаждение организма

Случайная гипотермия чаще всего связана с алкогольным опьянением (сниженная способность оценки ситуации, расширение периферических сосудов, засыпание на холоде). Поэтому нет прямой связи между состоянием сознания больного и степенью гипотермии. Если ректальная температура падает ниже 35°, следует начать обогрев больного.

Нормализация температуры тела проводится в теплой воде или под излучающим тепло прибором на протяжении 2—4 часов. Вначале нагревается периферия, поэтому следует иметь в виду возможность временного недостатка объема циркулирующей крови (т. н. шок от нагрева), следовательно, обогрев сопровождают инфузией рео-макродекса. Рекомендуется также дыхание кислородом.

Одновременно с этим следует тщательно осмотреть больного, ибо нередко механические повреждения, сопровождающие охлаждение, вследствие гипотермического нарушения сознания и анестезии становятся очевидными только позднее. При тяжелой механической травме, выраженной кровопотере выявляется истинный недостаток объема циркулирующей крови, который должен быть своевременно компенсирован. Для профилактики пневмонии следует немедленно начать терапию антибиотиками.

После гипотермии больной должен находиться на протяжении нескольких дней под строгим наблюдением, так как реактивная способность вазомоторного центра восстанавливается медленно. Лечение сопутствующих механических травм следует начать только после окончательного устранения опасности шока и стабилизации общего состояния больного. Если проведение операции является неотложным (повреждение органов живота, внутричерепное кровоизлияние, наружное кровотечение и т. п.), то следует выбирать наименее длительную и максимально щадящую процедуру.