Схема хирургического лечения

При тепловом (энергетическом) поражении повреждается кожный покров, иногда — подкожная соединительная ткань, сухожилия и значительно реже — мышцы или более глубоко лежащие органы. Однако термическое поражение более-менее значительного участка кожного покрова, который играет ведущую роль в поддержании гомеостаза организма, приводит к возникновению т. н. ожоговой болезни — нарушения функций, распространяющегося почти на все органы и системы организма.

Причинами этого, наряду с нарушением гомеостаза, являются: инфекция, стрессоры, берущие начало на большой поверхности раны, а также токсикоз, возникающий при распаде тканей.

В конечном итоге каждый из этих факторов связан с отсутствием кожного покрова в результате повреждения. Таким образом, цель •хирургического вмешательства — как можно более раннее удаление отмерших, нежизнеспособных тканей и замещение эпителия кожного покрова. В некоторых случаях удаление отмерших тканей производится не в первые дни после поражения и не оперативным путем, а во время перевязок. В других случаях локализация повреждения или общее состояние пациента (например, шок) заставляют хирурга прибегнуть к Консервативному лечению ожога. Не следует, однако, забывать, что судьба пострадавшего зависит от возможно скорейшего устранения кожного дефекта, будь это распространенный ожог, представляющий угрозу для жизни, или ожог фаланги пальца, приводящий к ограничению свободы движения сустава. При омертвении кожи, распространившемся на всю толщу кожного покрова, нельзя рассчитывать на последующую эпителизацию, которая берет начало у основания раны. Эпителизация, которая начинается на краях раны, развивается

медленно, а кроме того — она сопровождается образованием рубцов — со всеми вытекающими из этого последствиями.

Таким образом, при глубоких ожогах нет противопоказаний к проведению оперативного лечения. При глубоких ожогах операция по замещению кожи является сущностью хирургического лечения (рис. 11-1).

В процессе лечения консервативная хирургическая деятельность (перевязка, обработка раны, улучшение общего состояния пострадавшего и т. п.) является подготовительным этапом операции по пересадке кожи. Необходимо принять все меры для того, чтобы и больной, и место, где имеется недостаток кожи, как можно раньше были подготовлены к проведению операции.

Восстановление здорового кожного покрова является основой не только для успешного лечения

Рцс. 11-1. Схема хирургического лечения ожогов

Прогноз термической травмы

Тяжесть ожогового поражения определяется как предтравматическим состоянием больного (возраст, болезни, общее состояние) и сопровождающимися повреждениями, так и площадью и глубиной термического поражения тканей.

Распространение поверхности ожога определяется в процентах от общей поверхности тела. Для этого может быть использовано разработанное Wallace т. н. «правило девяток» (рис. 11-2). Согласно этому правилу может быть быстро определена площадь ожогового поражения, хотя, конечно, весьма приблизительно.

С помощью других методов (например, предложенных Berkow, Lund и Browder) оценка может быть более точной. Опыт показывает, что при использовании «правила девяток» подсчитанная площадь ожога не более чем на 5°/о превышает величину, подсчитанную по более детальным, но и более сложным способам. Это расхождение не оказывает существенного влияния ни на терапию, ни на прогноз.

У детей поверхность отдельных частей тела имеет иные соотношения.

Другим основополагающим фактором, который определяет тяжесть ожога, является глубина поражения тканей. Различные подробные виды классификаций имеют в данном вопросе скорее ретроспективное, научное, чем практическое значение. С точки зрения хирургического (оперативного) вмешательства, непосредственно после при-

Рис. 11-2.Схема определения площади ожога. Правило «девяток» по Wallace

ема пострадавшего следует выделить три основные вида.

Поверхностный ожог:омертвение тканей затрагивает только эпителиальный слой.

Омертвение кожи на среднюю глубину: более глубокие слои кориума остаются неповрежденными.

Омертвение кожи на всю ее глубину:кориум пежизнеспособен во всех слоях.

Чем глубже омертвение кожи, тем тяжелее ожо-говое поражение. Однако в связи с тем, что потеря жидкости наибольшая при поражении на среднюю глубину кожи, именно при этой форме развивается наиболее тяжелый гиповолемичёский шок.

Об оценке глубины ожога см. стр. 1104. При установке .показания к операции наряду с глубиной и локализацией ожога необходимо принять во внимание прогноз поражения. Для этого используют индекс Ваих, параметрами которого являются возраст пострадавшего (в годах) и площадь ожога (в процентах от общей поверхности тела) (табл. 11-1).

Для детей и людей старческого возраста индекс Ваих. непригоден, так как в обеих группах при поражении даже 10°/о кожного покрова прогноз очень серьезный. По опыту автора, прогностический индекс наиболее пригоден для возрастной группы от 30 до 65 лет. Для более молодых людей (от 20 до 30 лет) прогноз менее благоприятный, например, при 50°/о поражении кожи в возрасте 19 лет прогноз сомнителен, особенно если значительная часть ожога представляет собой омертвение кожи на всю глубину.

Общие клинические мероприятия при тяжелых ожогах

В ходе приема обожженного хирургу следует решить, требует ли общее состояние пострадар-шего какого-либо вмешательства. Это должно предшествовать местной обработке ожога. Основными элементами улучшения общего состояния являются: обезболивание и введение успокаивающих средств, замещение жидкости и подкрепление сердечной деятельности, а также профилактика инфекций.