Выбор способа местного лечения

Вопрос о способе местного лечения должен быть разрешен хирургом при приеме больного. О показаниях и противопоказаниях оперативного вмешательства было сказано выше (см. стр. 1105). Если рещено не производить первичную операцию, то следует выбрать способ консервативного лечения.

При этом прежде всего следует иметь в виду, чтоотграничение отмерших тканей является эн-зиматическим процессом.Этому в значительной степени способствуют гноеродные бактерии. Поэтому, если будут созданы стерильные или приближающиеся к стерильным условия на поверхности раны, то наряду с очевидными преимуществами следует иметь в видузамедлениеэтого ограничения.

Готовый рецепт дать невозможно. Поэтому автор знакомит читателя только с методами, нашедшими распространение в его клинике. В течение нескольких лет практической работы каждый хирург формирует свою, опирающуюся на собственный опыт, систему лечения, и автор считает, что если эта система дает благоприятные результаты, то переходить на другую следует лишь в исключительных случаях и очень осторожно.

Когда при глубоком ожогевозможна только вторичная пересадка кожи, то выбор способа лечения зависит от состояния больного. Если больной молод и до травмы его состояние было удовлетворительным, то предпочтение отдается мазевым повязкам, ускоряющим отграничение, хотя при этом возникает риск повышения температуры. В других случаях основной упор делается на улучшение общего состояния —рана ведется открытым способом или путем наложения сухих повязок.

Распространенность поверхностных ожогови преклонный возраст больного обычно требуют

госпитализации, в таких случаях по возможности избегают наложения мазевых повязок. Отдельные тонкие некротические фрагменты удаляются под кратковременным внутривенным наркозом (кетамин). При этом стремятся достигнуть как можно более раннего приставания покрывающей рану марлевой салфетки (свободной от застоя выделений из раны), либо облегчают образование корки на поверхности ожога при помощи открытого ведения раны.

Лечение ожогов лица и области промежности ведется всегда открытым способом, так как на данных участках тела загрязнения повязки избежать невозможно.

Закрепляющее лечение

Свежий эпителий мало резистентен к механическим повреждениям. Одним из существенных преимуществ оперативного лечения ожогов является то, что оно дает кожный покров хорошего качества. При спонтанном заживлении на протяжении 1—2недель следует создать щадящий режим, лучше всего при помощи синтетических пленок (например, пласту бол).

При спонтанном заживленииожога следует считаться с возникновением контрактур пораженных тканей. Одним из ранних последствий этого является образование т. н. напряженных булл. Вскрывать их не следует, однако рекомендуется предупредить их повреждение (посредством смягчающих мазей). Основа вскрывшихся пузырей почти во всех случаях инфицируется, вследствие чего повторная эпителизацня протекает с трудом.

Рубец контрактурысильно чешется. Поэтому прибегают к противовоспалительным средствам (стероидным мазям, микроволновому облучению с поверхностной дозой 3х 500 R,ультразвуковой терапии).

Гипертрофический рубецследует оперировать не ранее, чем через год после анатомического выздоровления, ибо при более ранней коррекции результаты могут быть ухудшены вследствие еще не закончившейся рубцовой динамики. Исключением является рубец, грозящий необратимыми последствиями) например, артрогенная контрактура, возникающая вследствие ограниченности движений сустава, и др.

При таких опасностях следует выбратьнаиболее щадящее вмешательство.Если проведение ранней операции вынуждено контрактурой века или шеи, то после иссечения (точнее, пересечения) рубца кожный дефект следует замещать, по возможности, расщепленным кожным лоскутом. Из непосредственно прилегающей области лоскут брать не следует, особенно если рубец окружен областью зажившего очага. При планировании реконструкции следует учесть необходимость повторной пересадки расщепленного лоскута кожи, либо проведение через год лоскутной пластики.

Размещение пострадавшего в кровати. Иммобилизующие шины

Характерным при ожогах является флексиои-ный тип контрактуры. Это происходит не только вследствие того, что кожа на сгибательной стороне сустава более растяжима и поэтому более подвержена контрактурам. Больной обычно лежит с согнутыми большими суставами, и если ожог локализован на сгибательной стороне, то уже через несколько дней разгибание сустава вызывает боль.

Поэтому больных -во всех случаях укладывают в положении с выпрямленными в суставах конечностями. При ограниченных ожогах благоприятное влияние оказывает гипсовая шина, наложенная с разгибательной стороны и фиксируемая проксимально и дистально циркулярной гипсовой повязкой, наложенной вдали от раны. Тщательный уход и наблюдение обеспечивают необходимое положение тела и без наложения гипса. При ожогах шеи больного укладывают на плоскую поверхность с запрокинутой назад головой.

Рекомендуют также использование заранее приготовленных либо индивидуально изготовляемых пластмассовых иммобилизующих шин (рис. 11-19). При ограниченных ожогах эти шины используются, главным образом, для фиксации головы в соответствующем положении.

Глубокие ожоги кисти часто протекают с контрактурой боковых связок в пястно-фаланговом или межфаланговом суставах. Для ожога характерна т. н. «бутоньерочная» деформация(рис. 11-20).Это тяжелое осложнение может быть предотвращено или, по крайней мере, смягчено посредством постоянной фиксации кисти(рис.. 11-21),если ладонь не повреждена и наложение шины возможно. При опоясывающих ожогах кисти основное значение имеет .пястно-фаланго-вый сустав. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы он находился в согнутом состоянии; с случае необходимости можно даже отказаться

Рис. 11-19. Определение размера пластмассовой шины для поддержания реклинации головы, а) Определение длины двух главных осей (А и В), б) выкраивание пластмассового листа, соответствующего осям А и В, в) формовка шины

Рис. 11-20. «Бутоньерочная» деформация и операционная коррекция, а) Вид сбоку и линии резекции, б) фиксация с помощью двух кусков проволоки после коррекции

Рис. 11-21. Фиксация кисти после ожога