рация, которая
легко переносится тяжелобольными.
Желчный пузырь при этом всегда сильно
расширен и заполнен до предела темной
желчью (желчный пузырь
Courvoisier). Существуют два следующих условия для
проведения холецистоэнтеростомии:
желчный пузырь дожен содержать много
темной желчи, а желчный проток должен
быть расширен. Если этих условий нет,
то анастомоз не будет отводить застойную
желчь из печени в кишку, создание его
будет противопоказано. При холецистодигестивном анастомозе
давление в желчном пузыре никогда не
достигает нормальной величины
(12—15смвод. ст.), ведь фактор,
когда желчный пузырь благодаря гладкой
мускулатуре, вызывающей рефлекторное
спадение желчного пузыря, выпадает. В
связи с этим с перистальтической волной
кишки кишечное содержимое легко попадает
в желчный пузырь и через широкий пузырный
проток —во внутрипече-ночные
ходы. Опыт показывает, что кишечное
содержимое, попадающее в желчные пути,
тем легче выводится обратно в кишку,
чем шире би-лиодигестивный анастомоз.
Поэтому надо накладывать анастомоз
шириной не менее 2сми применять только узловатые швы, так
как непрерывные швы могут сузить
отверстие. Накладывают Y-образныйанастомоз по Roux
между желчным пузырем и длинной
петлей тощей кишки, подтянутой перед
поперечноободоч-ной кишкой. Между
кишкой и желчным пузырем накладывают
8—10серозных узловатых швов в
направлении продольной оси кишки и
поперечно на пузыре. Следует обращать
внимание на то, чтобы нитки не попали
в просвет желчного пузыря, так как
вокруг нерассасывающейся нитки могут
впоследствии образоваться конкременты.
Если желчный пузырь очень переполнен,
и вследствие этого его стенка истончена,
рекомендуется
по линии предполагаемого анастомоза
произвести пункцию толстой иглой,
соединенной с резиновой трубкой, и
опорожнить пузырь от желчи. После этого
мышечная стенка пузыря сокращается,
становится толще, и наложение швов
облегчается. После первого ряда швов, отступя примерно5ммот него, разрезом
длиной не менее 2—2,5см
вскрывают кишку и желчный пузырь.
Содержимое обоих этих органов отсасывают
или вытирают. Тонкой нитью из дексона
(мерсилена или кетгута) между пузырем
и кишкой накладывают прошивной узловатый
шов сначала по задней, а затем по передней
стенке. Швы завязывают в сторону
просвета, два последних соседних стежка
соединяютZ-образнымшвом. Анастомоз завершается передним
серозным узловатым швом(рис.
5-391).К анастомозу подводится
«страхуюший» дренаж. Последующее
изложение относится, естественно, не
только к общему желчному протоку, но и
к вмешательствам на печеночном протоке.
Поэтому нами используется и соответствующее
обозначение:
ductus hepatocholedochus,
выражающее единство этих двух протоков
с хирургической точки зрения, но этот
термин из-за длины слова на практике
не привился. Наиболее частым
вмешательством на общем желчном протоке
является простая холедохото-мия,
преследующая задачу проверить, насколько
проходимы для желчи желчные пути на
протяжении от внутрипеченочных ходов
до двенадцатиперстной кишки. Прежде
всего ищут камни, а затем исследуют,
насколько легко проходим Фа-теров
сосок. Следовательно, холедохотомия
показана во всех случаях, когда возникает
подозрение на такие изменения. При холелитиазе следует тщательным
образом произвести ревизию общего
желчного протока на предмет возможного
наличия в нем камней, так как в
10—20%случаев имеются также камни
и в общем желчном протоке. Для исследования
общего желчного протока применяются
следующие методы. Пальпация.Указательный палец левой
руки вводят в Винслово отверстие,
одновременно первым пальцем скользят
по передней поверхности
печеночно-двенадцатиперстной связки
от печени до двенадцатиперстной кишки
и дальше по ее передней поверхности к
Фатерову соску. При ощупывании в поисках
камней можно ошибиться. Ошибка может
быть допущена, когда, например, небольшие
узлы поджелудочной железы или
каль-цифицированные лимфатические
узлы принимаются за камни. С другой
стороны, ошибка возни-
Операции на общем желчном и печеночном протоке
Холедохотомия