Рис. 5-389. Антеградная холецистэктомия

или с пузырной артерией не зажать правую главную ветвь печеночной артерии. Предотвратить такую опасность помогает холангиография через пузырный проток. Пузырная артерия перевязывается вблизи от желчного пузыря, пузырный проток —в 5—6ммот общего желчного протока, дистальнее этого места они отсекаются, желчный пузырь удаляют.

Если с обоих краев ложа желчного пузыря останется достаточно брюшины, то ложе пузыря закрывается сшиванием полос этой оставшейся брюшины. Дренажная трубка заводится через отдельное отверстие к культе пузырного протока, лапаротомический разрез послойно зашивается наглухо.

Комбинация ретроградного и антеградиого вмешательств

Операция начинается с препаровки ворот пузыря, но из-за анатомических вариантов или патологического процесса надежно идентифицировать его элементи не удается. Для того, чтобы избежать сильного кровотечения, связанного с антеградным удалением пузыря, желчный пузырь рассекают по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны. Содержимое желчного пузыря отсасывают и удаляют специальной ложкой для камней. Затем из просвета пузыря в пузырный проток, а, возможно, и еще глубже —в общий желчный проток заводят пуговчатый зонд(рис. 5-390).Если вместо пуговчатого зонда завести металлическую канюлю или тонкую полиэтиленовую трубку, то создается возможность произвести через них холангиографию и с ее помощью установить анатомические соотношения.

После того, как путем ощупывания пузырного протока по введенному в его просвет зонду или

Рис. 5-390. Комбинация ретро- и антеградной холецист-эктомии

путем холангиографии этот проток идентифицирован, на него накладывают две лигатуры и рассекают его между ними. Идя вдоль мелких кровоточащих сосудов по краю разреза желчного пузыря в сторону ворот, разыскивают главный ствол пузырной артерии, который, как правило, после нескольких миллиметров прохождения делится на левую и правую ветви, достигающие желчного пузыря. После перевязки пузырной артерии желчный пузырь может быть вылущен из печеночного ложа при меньшем кровотечении. Если желчный пузырь сильно сращен с печенью и его удаление грозит значительным повреждением печени, то имеется еще возможность удалить только переднюю стенку желчного пузыря, а слизистую задней стенки на печеночном ложе или соскоблить острой ложечкой или разрушить электроножом. Последний метод имеет то преимущество, что протекает со значительно меньшим кровотечением (операция-по Thorek).

Схожим вмешательством является мукокла-зия (лат. mucus —слизь +греч. klasis —ломка), которую разработал в 1927году Pribram,но теперь это вмешательство применяют только в исключительных случаях, а если наталкиваются на значительные трудности, то от него отказываются. Суть метода состоит в том, что широко рассекают желчный пузырь и выжигают электроно-

жом всю слизистую, а остающиеся края серо-мускулярного кармана сшивают друг с другом.

Экстирпация желчного пузыря, собственно говоря, означает удаление слизистой. Слизистая желчного пузыря должна быть полностью удалена из печеночного ложа любым способом, так как оставленная слизистая пузыря, покрытая эпителием, не приживает к окружающим тканям и приводит к образованию кисты. Участки же тканей серо-мускулярного слоя можно не удалять.

Модификация техники операции при осложненных состояниях

Классическую технику холецистэктомии приходится видоизменять при опеределенных осложнениях.

а)В ряде случаев после вскрытия брюшной полости обнаруживается, что дно желчного пузыря покрытоконгломератом сальникавеличиной с кулак. Если сращение свежее, то сальник легко отделяется тупым путем пальцем от дна пузыря; иногда, однако, от сальника к стенке желчного пузыря проходит богатая сеть сосудов. В особенности это можно наблюдать в тех редких случаях, когда вследствие тяжелого холецистита основной ствол или ветви пузырной артерии тромбированы, некроз и перфорация стенки желчного пузыря были предотвращены реакцией организма, когда произошло прикрепление к этому месту сальника. Мощнее всего при этом сращение в области дна пузыря, которое наиболее удалено от пузырной артерии и потому получает наиболее плохое кровоснабжение.

В случае значительных и богатых сосудами сращений под припаянный ко дну пузыря сальник заводят палец сначала с одной, потом с другой стороны вдоль нижней поверхности печени в направлении ворот пузыря. Там, где сращения обычно более рыхлые, отделяют сальник от шейки желчного пузыря. В большинстве случаев это легко выполнимо. Через полученное отверстие протягивают диссектором резиновую держалку, при помощи которой, с одной стороны, конгломерат сальника и дна пузыря извлекают из глубины, а с другой —определяется направление, где будет произведено их разделение.

Скальпелем в направлении резиновой держалки производится разрез сальника. При этом надо обратить особое внимание на два фактора. Где-то в сальнике, возможно, совсем близко от дна желчного пузыря, проходит поперечноободочная кишка. При рассечении скальпелем сальника нужно следить за тем, чтобы не повредить эту кишку. При соответствующей осторожности, если нет пу-зырно-толстокишечного свища, можно избежать этого осложнения. Следует также оставить небольшой участок сальника на дне пузыря, ибо если дно пузыря полностью оголить, может легко наступить перфорация стенки желчного пузыря, которая в таких случаях часто некробиотична или полностью некротизирована, легко рвется и