Холецистэктомия

ется операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь).

Сейчас повсеместно нашел распространение взгляд, что даже при «немом», не дающем о себе знать желчном камне, не вызывающем никаких жалоб и случайно обнаруживаемом, показана операция, так как вероятность осложнений составляет около50"1ослучаев (Mester).По мнениюGlenn,выявленный желчный камень в любом случае является показанием для операции.

Известным курьезным случаем в истории медицины является то, что у великого венгерского поэта и писателя Яноша Араня желчные камни выходили через пупочное отверстие, таким образом болезнь спонтанно была излечена. Редким явлением следует назвать и перфорацию водяночного —уже стерильного —желчного пузыря, не сопровождающуюся никакими симптомами. В таком случае камни могут быть обнаружены в виде инкапсулировавшихся образований в брюшной полости (Kardcsonyi).

Иногда возникает хронический холецистит, почти всегда сопровождающий холелитиаз, и развивается острое воспаление, даже эмпиема желчного пузыря. В наше время все шире распространяется взгляд, что при остром холецистите, как и при остром аппендиците, операция должна производиться как можно раньше, по возможности в первые 24часа. Такие действия приводят к желаемым результатам, только не следует оперировать больного в подострой стадии воспаления, так как при этом ткани ломкие, кровоточат, и нарушение воспалительного барьера может привести к развитию общей реакции. Если все-таки по ошибке оперируют в стадии подострого воспаления, то надо произвести по возможности радикальную операцию, холецистэктомию, и в послеоперационный период обеспечить больному достаточно энергичную антибиотическую защиту. Только в случае значительных технических трудностей заканчивают операцию холецисто-стомией.

Особо следует упомянуть про желчнокамен-ную болезньв детском возрасте,которая, однако, перед половой зрелостью встречается редко и в этих случаях обычно связан с другим заболеванием. В одном наблюдавшемся нами случае заболевание отмечалось у 14-летней девочки и сопровождало острый панкреатит (Barda).Наряду с врожденной гемолитической желтухой наблюдали также, что концентрированная желчь легко образует камни. В этих случаях необходимо сначала избавиться от гемолитической анемии, произведя спленэктомию, и в последующем произвести вмешательство по поводу желчно-каменной болезни. Это, по всей вероятности, единственная клиническая картина, при которой

вает лишь то, что холестеролоз снаружи не виден и не прощупывается, для того, чтобы его распознать, нужно вскрыть желчный пузырь.

5.Длительное выделение тифозных бацилл. Редко, но все еще случается, что тифозная саль-монелла не поддается в организме бациллоносителя полному уничтожению посредством медикаментозного лечения. Особенно серьезна эта проблема для занятых в пищевой промышленности, для работников пищеблоков. В связи с тем, что бациллы Эберта находятся главным образом в застойной желчи, то в 70-90%случаев их длительное выделение может быть прекращено только посредством холецистэктомии (Hess). С помощью холангиографии во время операции устанавливают, имеет ли желчь свободный отток в кишку, так как если стенозирован Фатеров сосок или останется камень в общем желчном протоке, то останутся и жизнеспособные тифозные бациллы в концентрированной желчи. Эти патологические изменения должны тогда также подвергаться лечению или устранению.

6. Карцинома желчного пузыря. Рак желчного пузыря является редким заболеванием, в то время как желчнокаменная болезнь встречается сравнительно часто, поэтому у каждого больного с заболеванием желчного пузыря в первую очередь думают о желчнокаменной болезни. Диагноз карциономы желчного пузыря, как правило, ставится во время операции или после гистологического исследования, когда в стенке воспаленного желчного пузыря с камнями обнаруживается раковая пролиферация. Это счастливые случаи, так как благодаря рано проведенной операции имеется возможность успешного лечения ракового процесса, распознанного на ранней его стадии. Раковая опухоль, легко определяемая макроскопически, является уже иноперабильной. Значительно увеличенные лимфатические узлы сами по себе не говорят еще о злокачественном процессе, так как могут иметь и воспалительную этиологию (Dettre).

Иногда при лапаротомии по поводу подозрения на желчнокаменную болезнь или холецистит находят совершенно интактный желчный пузырь; ощупывая его, не обнаруживают в нем камней. Как следует поступить в таком случае?

Необходимо эвакуировать из пузыря желчь. Через печеночную паренхиму безо вскякой опасности можно пунктировать желчный пузырь и произвести отсасывание его содержимого, после чего становятся прощупываемыми даже самые мелкие камни. Посредством манометрии и холе-цистохолангиографии во время операции надо точно установить, являются ли анатомические соотношения желчных путей нормальными, нормальна ли функция сфинктеров. Если устанавливается дискинезия, то следует проверить) связана ли она с жалобами больного. И если это так, то можно произвести холецистэктомию. Но следует иметь в виду, что после операции по таким показаниям может быть множество жалоб, с ко-