Рис. 5-414. БилиобилиарныЙ анастомоз. а) Кольцевидный стеноз рассекается в продольном направлении и б ^зашивается в поперечном направлении

том, что восстановление первоначальных анатомических соотношений является наиболее физиологичным;

б) сдругой стороны, если через несколько месяцев или один-два года происходит сужение би-лиобилиарного анастомоза, то за это время отрезок общего желчного протока, расположенный проксимальнее анастомоза, находясь под постоянным повышенным давлением желчи, значительно расширяется, его стенка становится толще, поэтому наложить билиодигестивный анастомоз становится легче.

Билиодигестивные анастомозы Внепеченочные анастомозы

Наложение любого внепеченочного билиоди-гестивного анастомоза является пластической операцией, которую должны выполнять по всем правилам пластической хирургии. Ход такой операции в основном таков:

а) нужно хорошо обнажить сохранившийся желчный путь и сформировать пластическим путем как можно более широкое отверстие;

б)анастомоз следует накладывать, по возможности прибегая к двухрядному шву, наружный шов накладывают льняными, шелковыми нитками или синтетической нитью (мерсиленом), а внутренний тонким дексоном или мерсиленом(4/0);

в)применяют только узловатые швы. Стежки наружного шва завязываются и на задней стенке снаружи. Внутренними швами должны точно адаптироваться друг к другу слизистая желчного хода и кишки, чтобы первичный шов анастомоза был водонепроницаем, так как чем лучше это удастся, тем лучше и быстрее будет выздоровление и меньше сморщивание;

г) некоторые хирурги, например, Kueff и Meis-ner (1972), а также автор этих строк, рекомендуют

применение толстой трубки для эндолюминаль-ного подопорного шинирования через анастомоз, трубка оставляется на месте на 3—6месяцев; другие хирурги (например,Ваитапп, 1969)при хорошо адаптирующем шве считают это излишним;

д)протез из синтетической трубки, от применения которого ожидали, что он будет служить каркасом для спонтанной регенерации желчного пути, не оправдал возлагавшихся на него надежд. В «соревновании» между регенерацией эндотелия и образованием новой соединительной ткани всегда побеждает мезенхима, так что в конце концов возникает рубец, и способный к функционированию желчный ход не образуется (Schriefers).

Гепатико*-(коммуно)-еюностомия.После широкого выделения подпеченочной области отпре-паровывают образования печеночно-двенадцатиперстной связки. Рубцове измененный желчный проток прослеживают в сторону печени до того уровня, где его просвет значительно расширяется, а стенка становится свободной от Рубцовых тканей. Здесь его рассекают в поперечном направлении (сзади проходит воротная вена!). Прок-симальную культю изолируют от окружающих тканей на протяжении не более 0,5см,чтобы не нарушить ее кровоснабжения, однако так, чтобы можно было наложить анастомоз.

Дигестивным партнером анастомоза служит петля тощей кишки, подтянутая позади попереч-ноободочной кишки кверху (Y-образныйанастомоз по Roux).В основном анастомоз образуют так, как это описано на стр. 616.Однако в случае реконструктивной операции печеночный проток обычно уже очень короток. В таком случае наложение анастомоза можно облегчить следующим образом.

* Общепринятые обозначения: hepato — для печени, liepalico — для желчных путей.

Y-образнопо Rouxизолированную и подтянутую позади поперечноободочной кишки петлю тощей кишки помещают под печень так, чтобы ее закрытый конец был обращен влево. Примерно в 20сл< книзу от конца петли кишки, на проти-вополЬжном брыжейке краю ее, накладывают маленькое отверстие и проводят через него изогнутый инструмент в просвет кишки, кверху, по направлению кзакрытому концу. Примерно на 15см выше этого отверстия накладывают новое отверстие в стенке кишки и через него выводят кончик инструмента.

После этого в печеночный проток до его бифуркации вводят катетер Nelaton №20—22 (если можно, то и 24) Ch. Если общий печеночный проток короткий, всего лишь несколько миллиметров, то вместо катетера Nilaion применяют простую резиновую трубку с наружным диаметром 6—7, возможно, 8 мм. Ее конец разрезается прямыми ножницами на протяжении 1—2 см на две половины. Дренажная трубка заводится в желчный проток так, чтобы ее разветвление проходило в оба собственно печеночных протока. Дренажная трубка фиксируется дексоновыми швами непосредственно у ее выхода из печеночного протока, той же ниткой прошивают и край печеночного протока. Завязывая нитки, желчный путь фиксируют к дренажной трубке (рис. 5-415). Дистальнее шва, на том участке дренажной трубки, который будет находиться в просвете кишки, ножницами накладывают два-три боковых отверстия.

Нижний конец дренажной трубки проводят наружу через просвет кишки и нижнее отверстие, наложенное на кишечную стенку (рис. 5-416). При потягивании дренажной трубки вниз будет оттягиваться книзу и сшитый с ней печеночный проток, пока его край не достигнет верхнего отверстия на тощей кишке. Теперь кругом дренажной трубки циркулярным дексоновым узловатым швом и, если можно, еще одним рядом серозных швов образуют анастомоз (рис. 5-417). Дренаж помещается в канал по Marwedel или Witzel и выводится через отдельное отверстие в брюшной стенке.

В целях разгрузки шва анастомоза петля тощей кишки по обеим сторонам анастомоза несколькими швами фиксируется к нижней поверхности печени.

Гспапги1«»-(пропряо)-сюностомия. При повторных вмешательствах нередко общий печеночный проток по всей своей длине рубцово изменен и сужен, тогда как стенка обоих собственно печеночных протоков интактна, просвет их достаточно широк. В этом случае может быть предпринято следующее.

После широкого обнажения и препаровки образований печеночно-двенадцатиперстной связки рубцово измененный и облитерированный общий печеночный проток захватывается инструментом и энергично оттягивается вниз, благодаря чему становятся видными ворота печени. От стенки

Рис. 5-415. Гепатико-(коммуно)-еюностомия, 1. Y-обра» ную петлю кишки по Roux помещают под печень; бифуркационную дренажную трубку аакрепляют швами в печеночном протоке

Рис. 5-416. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, II. Подшитая к печеночному протоку дренажная трубка проводится через петлю кишки, с ее помощью желчный проток сближается с кишкой

обоих собственно печеночных протоков, и особенно от их задних поверхностей, маленьким плотно свернутым шариком, зажатым в инструмент, отпрепаровывают от ветви воротной вены и печеночной артерии. Вместе с сосудами стремятся отодвинуть со стенок обоих собственно печеночных протоков печеночную ткань.

При тщательной препаровке можно отчетливо увидеть, где оба собственно печеночных протока не соприкасаются непосредственно ни с каким сосудом, а покрыты только печеночной тканью. Тонким острым электроножом (иглой или нож-

Рис. 5-417. Гепатико-(коммуно-)еюностомия, III. Наложение анастомоза между печеночным протоком и петлей тощей кишки над дренажной трубкой

кой) при небольшой силе тока можно осторожно снять окружающую протоки печеночную ткань без повреждения желчных путей или крупных сосудов. Если же четко не видно, где собственно печеночные протоки проходят в паренхиме печени, то на передней стенке, в месте их слияния накладывают маленькое отверстие, через которое заводят катетер Nitatonсначала в один, а затем в другой проток(рис. 5-418).Прощупывая катетер снаружи, определяют ход протона. Не следует вводить вместо катетера Nelatonв проток металлический зонд, так как при одновременном применении электроножа переходящие на зонд электрические искры могут вызвать ожоги стенки желчного хода.

При энергичном потягивании за рубцово измененный общий печеночный проток при одновременной препаровке тупым путем, а также осторожном коагулировании соседних тканей печени удается освободить над бифуркацией части обоих собственно печеночных протоков длиной примерно в 1см.Если во время препаровки возникает кровотечение, то его останавливают тупфером, смоченным в горячем солевом растворе, держа его 6—8минут, после чего продолжают препа-ровку.

На обоих собственно печеночных протоках отмечают место рассечения и над ним накладывают на стенку каждого из них по держалке, чтобы после пересечения они не ускользали вглубь. Обращенные друг к другу края обоих собственно печеночных протоков сшивают вместе тонкими узловатыми дексоновыми швами.

Между образованным таким образом «общим» желчным протоком и Y-образнойпетлей тощей кишки по Roux,высоко подтянутой позади попе-речноободочной кишки, над Y-образнойрезиновой трубкой, как было описано в предыдущем разделе, узловатым одно- или двухрядным швом накладывают анастомоз(рис. 5-419).Нижний конец

Рис. 5-418. Гепатико-(проприо-)еюностомия, 1. Ткань печени вокруг собственно печеночного протока отпрепаро-вывается электроножом

Рис. 5-419. Гепатико-(проприо-)еюностомия, II. Над Y-образной резиновой трубкой накладывается анастомоз между «общим» желчным протоком и изолированной петлей кишки

Рис. 5-420. Гепатико-(проприо-)еюностомия, III. Окончательное размещение: внутренний дренаж помещается в канал по Marwedel, петля кишки «подвешивается* к печени

Y-образнойрезиновой трубки помещают в канал, образованный по Marwedelили Witzel (рис. 5-420), и выводят через отдельное отверстие на брюшной стенке наружу. Иногда интактные части собственно печеночных протоков отстоят одна от другой настолько далеко, что наложить анастомоз с кишкой можно только после соединения двух отдельных отверстий.

В других случаях проблему представляет как раз обратное: перегородка между сливающимися протоками препятствует наложению широкого билиодигестивного анастомоза. ПоВаитапп,при необходимости можно удалить не только главную перегородку, но и перегородки между главными ветвями сегментов. Возникающий в результате этого дефект стенки желчного протока зашивается несколькими очень тонкими дексоновыми швами.

После наложения анастомоза кишечная петля для разгрузки шва подвешивается к печени.

Гепатикодуоденостомия по Goetae.Пластическую гепатикодуоденостомию разработал в 1930 году (Jffetzeдля случаев, когда весь желчный проток патологически изменен вплоть до ворот печени, где тоже имеются плотные рубцы. Это состояние развивается, как правило, после повторных операций.

Сначала отделяют от нижней поверхности печени подшитую туда при наложенном ранее анастомозе петлю тощей или двенадцатиперстной кишки. В плотной рубцовой ткани у ворот печени находят отверстие, через которое еще может пройти пуговчатый зонд и которое ведет к сильно расширенным желчным путям, расположенным глубоко в печени.

После этого подготавливают двенадцатиперстную кишку. На выпуклой части ее соответственно двум сторонам намеченного равностороннего треугольника разрезаются все слои кишки. Основание этого треугольника должно быть около 2см, его стороны —около 2,5см,а вершина должна быть обращена в сторону печени.

После тщательного гемостаза по краям разреза 2—3 узловатыми серозными швами сужают большое отверстие, образованное на двенадцатиперстной кишке. Затем двенадцатиперстную кишку прикрепляют несколькими матрацными узловатыми швами позади отверстия желчных путей к Рубцовым тканям нижней поверхности печени.

Теперь производят формирование широкого отверстия желчного пути. Через узкое отверстие пуговчатым зондом или диссектором ощупывают, куда ведет внутри печени желчный ход и в каком направлении он прилежит ближе всего к нижней поверхности печени. Это место можно обычно определить вентральнее и несколько вправо от отверстия. Скальпель с небольшим узким лезвием заводят через узкое отверстие в лежащий позади него широкий желчный проток так, чтобы спинка скальпеля была обращена кзади, а режущая часть - кпереди и несколько вправо. Скальпелем раз-

рис. 5-421. Гепатикодуоденостомия по Ooetze, 1. В воротах печени скальпелем, продвигаясь изнутри кнаружи, широко вскрывают желчные пути, двенадцатиперстная кишка подшивается к печени

резают изнутри кнаружи п широко раскрывают желчный ход через печень и рубцовую ткань(рис. 5-421).Переднюю часть отверстия отграничивает рассеченная ткань печени.

Через верхушку треугольника, образованного на стенке двенадцатиперстной кишки, проводят дексоновую нитку, и оба ее конца вдевают в иглы. Сначала проводят одну, а затем и другую иглу через образованное широкое отверстие во внутри-печеночный желчный ход, затем изнутри кнаружи их выкалывают через нижнюю поверхность печени, вентральнее от отверстия желчного хода. Оба конца нитки должны выйти наружу на нижней поверхности печени на расстоянии около 1см друг от друга(рис. 5-422). Обаконца нитки туго завязывают друг с другом, в результате чего сли-

Рис. 5-422. Гепатикодуоденостомия по Outu, II. Лоскут из двенадцатиперстной кишки пришивается узловатыми матрацными швами к краям раны печени

зистая треугольника, сформированного из двенадцатиперстной кишки, тесно прилегает к ране печени. Целью при наложении этих швов является то, чтобы глубоко лежащая в желчном ходе слизистая срослась со слизистой треугольника двенадцатиперстной кишки, препятствуя тем самым сужению созданного широкого отверстия. Обе стороны треугольника еще несколькими швами пришивают к краю отверстия, после чего и спереди подвешивают двенадцатиперстную кишку к нижней поверхности печени.

Qoetzeпри операциях внутреннего дренирования не применял, но несмотря на это, часто получал, как и другие хирурги, положительный окончательный результат. Однако иногда стеноз возобновляется и после этой операции. Для таких случаев Qoetzeпредложил свое «непрерывное зондирование». С самого начала анастомоз накладывают поверх длинной резиновой трубки, нижний конец которой через двенадцатиперстную кишку, а верхний конец через купол печени выводят наружу. Таким образом создается возможность когда угодно менять резиновую трубку на такую же или более толстую, если нужно, то и расширить анастомоз.

Недостаткам способа является то обстоятельство, что при прокалывании печени в ходе операции и впоследствии при смене резиновой дренажной трубки может возникнуть тяжелое кровотечение из печени.

Адатгрующая треугольная пластика по Ciitge-maim. Это вмешательство, которое описали в 1961 году Qutgemann и сотр., представляет собой модификацию операции Qoetze.

После широкого обнажения и разъединения сращений тщательно препарируют до ворот печени. Пункцией в воротах печени находят желчный проток и при помощи холангиографии ориентируются относительно анатомических отношений во внутрипеченочных желчных ходах.

Из желчных ходов удаляются все возможные препятствия (камни, песок, оставленный после предыдущей операции дренаж). Центральная культя желчного хода тупо, без пересечения ткани печени выделяется из окружения, при необходимости рассекается перегородка между двумя основными ветвями, чтобы тем самым расширить отверстие желчного хода.

Отверстие можно расширить еще больше, продолжив разрез на правый собственно печеночный проток (рис. 5-423).

Для образования анастомоза используют петлю не двенадцатиперстной, а тощей кишки, между стволами которой накладывают межкишечный анастомоз по Braun.На выпуклости кишечной петли V-образнымразрезом образуют равносторонний треугольник со сторонами длиной более2см.Отверстие в кишке не должно быть сужено швом. Часто наложенными тонкими дексоновыми швами края треугольника точно адаптируют к отверстию в желчном ходе, чтобы слизистая тесно

Рис. 5-423. Адаптирующая пластика треугольником по Olitgemann, 1. На петле тощей кишки образуют треугольный лоскут и накладывают анастомоз по Braun, отверстие на желчных путях должно быть как можно большим

прилегала к слизистой (т. п.бимукозный шов). Для разгрузки анастомоза тощую кишку несколькими серо-мускулярными швами подшивают к нижней поверхности печени(рис. 5-424).Внутренний дренаж, по мнению Qiitgemann,не нужен, тогда как брюшная полость обязательно дренируется.

Рис. 5-424. Адаптирующая пластика треугольником по OtUgemann, II. Окончательное положение, петля кишки подшивается к печени

Гепатохолангиоеюностомия по Heberer.Это вмешательство, предложенное в 1962году Heberer н Peiper,по сути, тоже является модификацией операции Goetze.При этом вмешательстве умышленно не накладывается шов слизистой, что является большим преимуществом, так как подобный шов в глубине ворот печени, при наличии рубцовой ткани накладывать очень трудно. Ход операции таков.

После широкого обнажения следует разъединение сращений. Если прежде уже была произведена на желчных путях реконструктивная операция, то необходимо вначале отделить пришитую к воротам печени двенадцатиперстную или тощую кишку.

Разыскивают карман желчных путей в воротах печени, если нужно, идентифицируют его при помощи пункции, а затем осторожно и постепенно, но достаточно широко отделяют его от окружающей рубцовой ткани, следя за тем, чтобы не была повреждена проходящая позади него главная правая ветвь собственно печеночной артерии. Тонким электроножом можно хорошо выделить желчный проток из ворот печени.

Если имеется общий печеночный проток, то его расщепляют вправо и влево наподобие «рыбьей пасти»(рис. 5-425),и полученные таким образом два небольших лоскута, вентрально и дорзально выворачивая их,несколькими швами фиксируют к Глиссоновой капсуле. Если место облитерации находится еще выше, то в воротах печени отпре-паровывают оба собственно печеночных протока и надсекают их по обеим сторонам(рис. 5-426). Образующиеся таким путем створки лоскутов желчных путей разворачивают наружу и пришивают к Глиссоновой капсуле.

Тощую кишку рассекают, отступя примерно на30смот двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, и нижнюю культю подводят к нижней поверхности печени позади поперечноободочной кишки. Открытый конец кишки пришивают узловатыми швами вокруг широко открытого конца желчного протока к нижней поверхности печени, к утолщенной Глиссоновой капсуле(рис. 5-427). Согласно Heberer,внутренний дренаж не нужен, но если все же его применяют, то в форме Y-об-разной трубки, оба коротких ствола которой вводятся в оба собственно печеночных протока и оставляются там на несколько недель. Внутри-брюшной дренаж извлекают через 7—10дней.

Операция Maingot с тощекишечным лоскутом слизистой.Метод, описанный Mamgotв 1963году, имеет в своей основе очень остроумное соображение. В воротах печени открывается очень широкий проход к внутрипеченочным желчным ходам. Выстилающая слизистая при этом не щадится, и если нужно, то ее также удаляют. Под печень подтягивают Y-образнуюпетлю по Roux,на верхушке которой иссекают круглый серо-муску-лярный диск диаметром около 2см, слизистая не затрагивается (рис. 5-428а, б).

Рис. 5-425. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, 1. Общий печеночный проток расщепляется в воротах печени в виде рыбьей пасти

Рис. 5-426. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, II. При более центральной закупорке оба собственно печеночных протока расщепляются и пришиваются к Глиссоновой капсуле

Рис. 5-427. Гепатохолангиоеюностомия по Heberer, III. Окончательное положение