к) пузырная артерия отходит от левой стороны правой печеночной артерии, при этом оба сосуда образуют петлю; если пузырную артерию перевязать в глубине, то в этом случае в лигатуру может легко попасть и правая печеночная артерия (рис. 5-375л).

Для хирурга, кроме всего этого, важно знать, что ductus hepatocholedochus снабжен многочисленными мелкими артериями и его стенка легко рубцуется, сморщивается или некротизируется при циркулярном выделении из окружающих тканей на протяжении более 0,5—1 см.

Основные задачи хирургии желчных путей можно кратко сформулировать следующим образом:

а)в большинстве случаев необходимо удалить наполненный камнями желчный пузырь и

б)восстановить (или поддержать) свободный отток желчи в пищеварительный тракт. Если, например, в хирургии желудка, толстой кишки или легочной хирургии задача состоит прежде всего в удалении большей или меньшей части соответствующего органа или даже всего органа, то в хирургии желчных путей, как и в хирургии сосудов, главная задача состоит в восстановлении свободной проходимости. В ряде случаев эта задача очень проста, в других же случаях она требует проведения сложных диагностических исследований во время вмешательства или еще более сложных оперативных манипуляций.

Обнажение желчных путей

Широкое неограниченное обнажение желчных путей является неотъемлемым условием успеха каждой операции в этой области. Только широкое обнажение позволяет ясно представить анатомические взаимоотношения, различные варианты, оценить патологическую ситуацию и с успехом выполнить необходимое оперативное вмешательство. Так как больные, страдающие желч-нокаменной болезнью, обычно весьма тучные, то хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки достигается только при помощиинтратрахеального наркоза с мышечной релаксацией.Особую группу составляют тяжелобольные (например, с эмпиемой или перфорацией желчного пузыря, когда производится экстренное вмешательство), такие больные обычно оперируются в острой стадии болезни, на фоне ухудшения общего состояния, достаточного времени на подготовку к операции нет. В таких случаях должен быть выбран такой метод обезболивания и такая операция (холецистостомия), которые представляют наименьшую нагрузку для больного. Большое значение мышечной релаксации при этих операциях подчеркиваютМ. С. ГригорьевиМ. Н. Аничков (1950).

Очень облегчает вмешательство правильное положение больного на операционном столе.Наиболее целесообразно подложить под поясницу

При повторной лапаротомии необходимо следить за тем, чтобы петля кишки, возможно, сращенная с внутренней поверхностью рубца, не была повреждена. Поперечноободочная кишка чаще срастается с рубцом париетальной брюшины, чем тонкая кишка.

После вскрытия брюшной полости ощупывают желчный пузырь, иногда отсасывают из него желчь, чтобы установить, есть ли камни или опухоль. После этого выделяют общий желчный проток. При операциях многих хирургов второй ассистент одевает нитяные перчатки, поворачивает печень вентрально и одновременно вытягивает ее из ложа. Этим достигается то, что желчные пути приближаются из глубины и их легче препарировать.

Однако такое приподнимание печени не безразлично, так как при этом страдает ее кровообращение. Поэтому автор этот способ не рекомендует, а применяет следующие вмешательства: duc-tus hepatocholedochus проходит справа и сверху влево и вниз от правого края ворот печени к верхнему краю двенадцатиперстной кишки. Для хорошего обнажения необходимо натянуть этот проток в направлении его прохождения. Это достигается следующим образом:

а) на желудок и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки накладывается большая влажная салфетка, которую первый ассистент левой рукой или при помощи широкого шпателя оттягивает по направлению к передне-верхней ости левой подвздошной кости, т. е. вниз и влево. При этом нужно одновременно следить и за тем, чтобы эти образования не отдавливались в глубину, а скорее приподнимались в вентральном направлении,

б)на квадратную долю печени накладывают узкий шпатель, которым второй ассистент оттягивает ее вправо и кверху, он следит и за тем, чтобы ворота печени не отдавливались шпателем в глубину.

После хронического рецидивирующего холецистита, и в особенности при повторной операции, как правило, находят тяжелые сращения между нижней поверхностью печени и желудком, двенадцатиперстной и поперечноободочной кишкой (печеночным углом).

Разъединение сращений производят частично острым, частично тупым путем, при чем строго придерживаются нижней поверхности печени и препарируют параллельно ей. При препаровке во время повторных операций иногда случайно вскрывают просвет толстой кишки, желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях необходима особая внимательность, ибо если отверстие обнаружено и закрыто по всем правилам, то это не вызывает никаких осложнений. Если же отверстие не обнаружено и не закрыто, то весьма вероятно, что больной погибнет от диффузного перитонита.

Отверстие случайно вскрытого полого органа закрывается узловатыми швами в два или три

Рис. 5-376. Холецистостомия, 1. Отсасывание содержимого желчного пузыря

отказываться и в тех случаях, когда плохое состояние больных объясняется и другими причинами, например, нефросклерозом, состоянием после инфаркта, преклонным возрастом, тяжелым общим артериосклерозом и т. п. Рекомендуется проводить холецистостомию, когда холецистэктомия ввиду хрупкости тканей и их кровоточивости связана с большой опасностью. У пожилых больных, находящихся в септическом состоянии, холецистостомия может оказаться спасительной для жизни (Morton). В таких случаях рекомендуется закончить операцию сто-мией, а эктомию отложить на более позднее время, что «не означает банкротства ни современной хирургии, ни наших собственных способностей» (Molndr). Зрелость хирурга определяет его способность даже малым вмешательством спасти жизнь больного, отказавшись от большой и рискованной операции.

Техника проведения холецистостомии

Холецистостомия производится следующим образом: через фундальную часть пузыря, хорошо пальпируемую через брюшную стенку, производится разрез. Достаточно, если он имеет в в длину 8—10 см, а у худого больного может быть и меньших размеров. Целесообразно, чтобы примерно две трети разреза проходили выше и одна треть ниже фундальной части пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах, а его фундальная часть смещается кверху.

После вскрытия брюшной полости передхирур-гом лежит фундальная часть желчного пузыря, нередко окутанная сальником. Если находят брюшную полость свободной, то под желчный пузырь рекомендуется завести марлевую салфетку, чтобы случайно вытекающий из желчного пузыря гной не инфицировал брюшную полость.

От фундальной части желчного пузыря тупым путем отделяют сращенный с ним сальник. После этого накладывают серо-серозный шов на фундальную часть и как можно более толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающей системой, быстро прокалывают фундальную часть и попадают в полость желчного пузыря. Иногда пузырь сразу же освобождается от густого гноя, в других случаях вначале выделяется «белая» желчь и только в конце отсасывания отходит седиментированный гной (рис. 5-376). В ряде случаев из желчного пузйря отходит 100 мл или больше гнойного содержимого.

Стенки опорожненного желчного пузыря, до того напряженные в результате наполнения желчью, теперь расслабляются и спадаются. Игла извлекается из просвета, при этом обращают внимание на то, чтобы гной из пункционного отверстия не выделялся наружу. Образовавшееся при пункции отверстие расширяют ножницами и оставшееся содержимое желчного пузыря удаляют, по возможности, полностью, заводя в по-

Рис. 5-377. Холецистостомия, II. Дно желчного пузыря циркулярно прикрепляется к париетальной брюшине

лость пузыря наконечник отсоса. Желчный пузырь обычно содержит камни, которые удаляют специальной ложкой или щипцами Desjardins. При этом необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы воспрепятствовать возможности проникновения одного из камней через пузырный проток в общий желчный проток. Правым указательным пальцем ощупывают полость пузыря, чтобы исключить возможность оставления в нем камня. Установить это с полной уверенностью удается не всегда, так как при эмпиеме и водянке желчный пузырь достигает иногда длины 12—15см,в его ампуле или в складках пузырного протока могут вскрываться маленькие (иногда и большие) камни. Операция должна быть закончена как можно быстрее, поэтому удаляются обычно только легко доступные камни.

После удаления всего содержимого из пузыряначинают создавать стому.Через отверстие в фундальной части глубоко в просвет желчного пузыря заводят дренажную трубку. Это может быть обычная резиновая трубка с двумя-тремя боковыми отверстиями или катетерРеггег,можно применить и катетер с баллоном (Foley).Завязыванием кисетного шва катетер укрепляют в пузыре. Стому, как и при гастростомии, фиксируют к париетальной брюшине(рис. 5-377).Однако край кожи при этом не захватывается в скрепляющий шов, Так как холецистостома обычно долго не поддерживается.

Иногда приходится накладывать стому на маленький сморщенный желчный пузырь. В этом случае не представляется возможным укрепить к париетальной брюшине вершину глубоко лежащего желчного пузыря. Поэтому дренажную трубку прочно фиксируют кисетным швом к желчному пузырю, обвертывают тампонами из марли, которые вместе с трубкой выводятся к брюшной стенке.

Независимо от того, пришивался ли желчный пузырь к париетальной брюшине или дренажная трубка обвертывалась марлевыми тампонами и они выводились из свободной брюшной

полости, —передняя брюшная стенка выше и ниже стомы послойно зашивается узловатыми швами. Целесообразно укрепить узловатыми швами дренажную трубку и среди кожных швов, чтобы она преждевременно не выскользнула.

В экстренных случаях, у тяжелобольных вся операция от кожного разреза до последнего кожного шва может быть выполнена за 10—15минут. После операции дренажная трубка удлиняется и отводится в стеклянный сосуд, укрепленный на краю кровати. Количество вытекающего секрета ежедневно измеряется, полученные данные регистрируются.

Послеоперационный период и судьба стомы бывают различными. Чаще всего острое воспаление претерпевает быстрое обратное развитие. У больного через несколько дней снижается температура тела, количество лейкоцитов нормализуется, интоксикация и септическое состояние, а с ними и непосредственная опасность для жизни устраняются.

Если кроме этого во время операции были удалены все камни из желчного пузыря, а общий желчный проток, печеночные протоки, Фатеров сосок свободны, ТО через 2—3дня из стомы уже начинает выделяться чистая желтая желчь: ее количество за 24часа не превосходит 300-400мл. Стул становится нормальной окраски. В таком случае можно в общем через 8—10дней начинать пережимать дренажную трубку вначале на 1 —2часа в день, затем постепенно увеличивать это время и примерно через неделю перекрыть Трубку уже на все 24часа. Если это перекрытие трубки переносится больным без каких-либо жалоб, то через дренажную трубку производят холангиографию. При нормальных показателях свободного оттока дренаж удаляется через 2—3недели после операции. Если отток не затруднен, то холецистостома закрывается самостоятельно под обычной защитной повязкой в течение нескольких дней (Morton).

Если во время операции из желчного пузыря удалены все камни, однако Фатеров сосок также закрыт камнем, то через стому спустя 2—3 дня отделяется чистая желчь, количество которой за 24 часа, однако, составляет 800—1500 мл, при этом кал ахоличный. После окончания острой фазы камень Фатерова соска может быть обнаружен посредством холецистохолангиографии через дренажную трубку. В этом случае холецистостома не должна быть ликвидирована. Окончательным решением может быть только удаление ущемленного в Фатеровом соске камня и восстановление полного свободного оттока желчи. При этом втором вмешательстве удаляют и хронически воспаленный желчный пузырь. Время назначения этой второй операции должно быть тщательно продумано. Не следует производить вмешательство слишком рано, когда симптомы острого воспаления еще не ликвидированы, и слишком поздно, так как ощутимая недостача продуцируемой печенью желчи приводит к тяже-