Рис. 5-411. Папиллэктомия. Циркулярное иссечение Фатерова соска в пределах здоровых тканей и подшивание слизистой общего желчного протока и протока поджелудочной железы к слизистой двенадцатиперстной кишки

Фатеров сосок с помощью нити-держалки или инструмента поднимается и скальпелем начинают его иссекать. После иссечения небольшого участка рассеченный общий желчный проток или стенку Вирсунгиева протока захватывают узловатыми серозными швами-держалками. Таким образом на одной стороне окажется еще не иссеченный сосок, а на противоположной — с помощью держалок поднимается из глубины все операционное поле (рис. 5-411). Попеременно иссекают новые участки и сшивают их. После удаления соска на нитях-держалках остаются только концы двух рассеченных протоков. Вновь вдевая в иглу нити, в каждый шов захватывают слизистую двенадцатиперстной кишки. Таким образом может быть наложен быстро и точно адаптирующий шов. Транс-папиллярное дренирование не применяется.

Любую операцию на Фатеровом соске заканчивают закрытием отверстия на двенадцатиперстной кишке.

При холедохотомии, как и при дуоденотомии вблизи операционного поля оставляется дренаж, который выводится через особое отверстие на брюшной стенке. Если в ходе операции (папиллэктомия) повреждается двенадцатиперстная кишка, то брюшной дренаж остается вблизи от этого места, его, возможно, даже подключают к постоянному отсасывающему аппарату. Лапаротомичес-кая рана послойно закрывается наглухо.

Повторные операции по поводу послеоперационного стеноза желчных путей

Рубцовое сужение печеночного и общего желчного протоков в 90% случаев возникает после операций и вследствие операций. Операциями, при которых были повреждены желчные пути, по

Рис. 5-412. Типичные повреждения желчных путей (на основании 31 случая, наблюдавшегося Schriefers). Цифры указывают число соответствующих случаев

данным Rueffи Meisner,исследовавших 48больных, в 17,2%случаев являлась резекция желудка, в 82,8% —холецистактомия.Рис. 5-412ирис. 5-413показывают типичные места повреждений(31случай), локализацию и распространенность сужения желчного пути (89случаев) по даннымSchriefers.Рубцовое сужение общего желчного протока может возникнуть в результате повреждения его стенки инструментом или перевязки. Это сужение мбжет быть вызвано и тромбирова-нием небольших артерий, кровоснабжающих стенку протока, вследствие циркулярной мобилизации протока на участке в 2—3смили грубых манипуляций, что приводит к некрозу стенки общего желчного протока, к рубцеванию и стенозу.

В ряде случаев после холецистэктомии на месте перевязки пузырного протока развивается аб-

рис. 5-413. Типичные сужения желчных путей травматической этиологии (на основании 89 случаев, наблюдавшихся Schriefers). Цифры показывают число соответствующих случаев

сцесс или «опухоль» Schloffer,сдавливающая общий желчный проток. Иногда воспаление переходит на стенку желчных путей. В других случаях слизистую общего желчного протока повреждают введенные при холедохотомии инструменты, или плохо введенный и слишком долго находящийся там дренаж общего желчного протока, что ведет к возникновению пролежня с изъязвлениями.

Очень редко рубцовый стеноз общего желчного протока наступает без предшествующей операции. Но встречаются и случаи, когда флегмонозный холецистит распространяется на стенку общего желчного протока и вызывает ее воспаление, возникает некроз стенки протока с последующим ее рубцеванием. Воспаление лимфатических узлов вокруг общего желчного протока также может

а) чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных путей для устранения билиарной гипертонии,

б) портокавальный анастомоз для устранения портальной гипертонии,

в) реконструкция желчных путей для восстановления билиодигестивного оттока, и если он надежен, хорошо функционирует, то

г) удаление чрезпеченочного дренажа желчных путей.

Реконструкция общего желчного протока или вообще восстановление билиодигестивного оттока является одной из труднейших задач брюшной хирургии. Чем больше было произведено больному (безрезультатных) операций, тем хуже перспективы, так как после каждого вмешательства остается меньше интактной стенки желчного протока, и каждый раз она снова должна вылущиваться из постепенно увеличивающейся рубцовой ткани.

Непосредственная смертность при этой операции составляет примерно 10%. Около 30% боль ных умирает после последующих повторных опе раций или от холангита, билиарного цирроза, портальной гипертонии, печеночной комы и т. п. на протяжении последующих 4 лет (Maingot).

Rueffи Meisner (1972)на примере 48больных отмечали следующее: 6из них умерли в больнице(12,5%),у 27%были тяжелые послеоперационные осложнения: печеночная недостаточность, стрессовая язва с кровотечением, холангит, непроходимость кишечника и пр. Общая смертность составила 21%.По мнениюВаитапп,сейчас уже недействительно то старое правило, что чем выше приходится накладывать анастомоз, тем выше операционная смертность и тем более снижается доля стабильных послеоперационных результатов.

И все-таки личный опыт автора показывает, что чем больше операций перенес больной (иногда 5—6),тем выше в воротах печени следует препарировать, тем самым, конечно, усложняется вмешательство, больше осложнений, выше смертность и меньше положительных результатов.

Реконструктивная операция на желчных путях должна производиться только очень опытным хирургом при совершенной анестезии (стероидный наркоз) и первоклассной ассистенции, тем более, что задача состоит в том, чтобы исправить ошибку, допущенную другим хирургом.

Наиболее целесообразно широкое вскрытие брюшной полости из правосторонней трансректальной лапаротомии. Каждое кровотечение должно быть тщательно остановлено. Сращения одно за другим осторожно разъединяются.

Как правило, поперечноободочная и двенадцатиперстная кишка сращены с нижней поверхностью печени. Эти сращения следует разъединить таким образом, чтобы не повредить ни печень, ни стенку кишки. Верхнюю часть восходящей кишки и правый печеночный угол толстой кишки лучше всего мобилизовать таким образом,