• Эталон ответа

• Желудочное кровотечение.

• Информация, позволяющая медсестре распознать неотложное со­стояние:

• рвота “кофейной гущей”;

• резкая слабость;

• кожные покровы бледные, влажные;

• снижение АД;

• тахикардия;

• обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

• вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица);

• пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспи­рации рвотных масс;

• на эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интен­сивности кровотечения;

• запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения;

• наблюдать за пациентом, периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния;

• приготовить кровоостанавливающие средства:

• -аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, ди­цинон 12,5%, викасол 1%.5% раствор

Выполнение процедуры

1. Обработать инъекционное поле одной салфеткой с кожным антисептиком, последовательно двукратно, делая движения в одном направлении.

2. Подождать до полного испарения кожного антисептика.

3. На расстоянии примерно 5 см ниже места венепункции, кожу в области локтевого сгиба натянуть (зафиксировать) свободной рукой по направлению к периферии.

4. Под углом 10—15° (почти параллельно коже), пунктировать вену «одномоментно» или «двумоментно», иглой с подсоединенной к ней системой. При появлении в канюле иглы крови осторожно ввести иглу на 1/3 или 1/2 длины иглы. Закрепить иглу. 5. Попросить пациента разжать кулак, одновременно развязать/ослабить жгут.

6. Открыть винтовой зажим системы, отрегулировать скорость капель согласно назначениям врача.

7. Возможно прикрыть иглу стерильной салфеткой, сверху закрепив салфетку пластырем.

8. Снять перчатки, поместить в специальную маркированную емкость.

9. Обработать руки гигиеническим способом.

10. Наблюдать за состоянием пациента на протяжении всей процедуры (при оказании медицинской помощи в условиях транспортировки, продолжительность наблюдения определяется продолжительностью транспортировки пациента).

Задача №44

Медсестра оказывает доврачебную помощь.

В результате пожара воспламенилась одежда на ребёнке. Пламя затушили. При осмотре: состояние тяжелое, заторможен, безучастен, пульс частый, артериальное давление снижено, дыхание по­верхностное. На коже лица и левой верхней конечности пузыри с прозрачным содержимым, вскрывшиеся пузыри, участки обуг­ленной кожи.

Задания:

1. Определите неотложное состояние пациента.

2. Составьте алгоритм доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на верхнюю конечность.

Ответ.

• У пострадавшего ребёнка термический ожог II-III степени, ожоговый шок.

• ПМП

• Провести обезболивание(АНАЛЬГИН, ПЕНТАЛГИН,СЕДЕЛГИН)

  • +2 ТАБЛЕТКИ АСПИРИНА,+1 ТАБЛЕТКУ ДИМЕДРОЛА

• Наложить асептическую повязку.

• Уложить, согреть ребёнка.

• Напоить горячим чаем.

• Подлежит эвакуации в первую очередь в сопровождении родственника. Первая сортировочная группа.

• Колосовидная повязка накладывается для закрепления перевязочного материала в области плечевого сустава и надплечья. Техника наложения повязки. Хвостик бинта закрепляют круговыми турами в верхней трети плеча больной стороны (в направлении от здоровой стороны), затем бинт ведут из подмышечной впадины кпереди на надплечье, перекидывают его на спину, ведут косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Отсюда ведут по передней поверхности груди косо вверх на надплечье больной стороны и в подмышечную впадину этой же стороны. Туры бинта вновь повторяют, частично прикрывая предыдущие до полного закрытия плечевого сустава и надплечья и формируя повязку, похожую на колос. Конец бинта закрепляют на плече.

Задача №45

Медсестра оказывает доврачебную помощь.

У пациента, находящегося на стационарном лечении с диагнозом бронхоэктатическая болезнь, вне­запно при кашле появилась алая кровь с примесью пузырьков воздуха.

Объективно: больной бледен, пульс частый, слабого наполнения, 110 уд/мин, АД 90/70 мм. рт. ст., он беспокоен, выражает чувство страха смерти.

Задания:

1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2. Составьте алгоритм доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику взятия образца крови с помощью вакуумной системы.

Эталон ответа

• У пациента развилось легочное кровотечение на фоне бронхоэктатической болезни. При кашле появилась алая кровь с пузырьками воздуха.

• Алгоритм оказания неотложной помощи:

• а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

• б) придать больному полусидячее положение с целью профилактики аспирации кровью и мокротой

• в) обеспечить полный физический покой,  снять волнение и психическое напряжение создания эмоционального комфорта;

• г) положить пузырь со льдом на грудную клетку, давать глотать кусочки льда с целью сужения сосудов и уменьшения их кровонаполнения;

• д) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);

• е) приготовить к приходу врача кровоостанавливающие препараты:

•  - 10% р-р кальция хлорида;

•  - 10% р-р глюконата кальция;

•  - 1% р-р викасола;

•  - 5% р-р аминокапроновой кислоты;

•  - 10% р-р желатиноля;

• ж) приготовить все необходимое для определения группы крови;

• з) выполнить назначения врача.

Техника взятия образца крови с помощью вакуумной системы

• Подготовьте пробирки, соответствующие заявленным тестам или необходимым пациенту лабораторным исследованиям, иглу, держатель, спиртовые салфетки или ватный тампон, пластырь.

• Наложите пациенту жгут на рубашку или пеленку на 7-10 см выше места венепункции. Попросить пациента сжать кулак.

• Выберите место венепункции. Наиболее часто используются средняя локтевая и подкожные вены, однако можно пунктировать и менее крупные и полнокровные вены тыльной поверхности запястья и кисти.

• Возьмите иглу и снимите колпачок со стороны мембраны из резины. Вставьте иглу в держатель и завинчивайте до упора.

• Продезинфицируйте место венепункции марлевой салфеткой. Необходимо подождать до полного высыхания антисептического раствора.

• Снимите защитный колпачок с другой стороны. Введите вакуумную систему «держатель-игла» в вену в соответствии с алгоритмом обычного взятия крови с помощью шприца. Следите, чтобы игла находилась срезом вверх под углом 15º относительно поверхности кожи. Поскольку второй конец закрыт мембраной, кровь по игле не идет. Плавными и быстрыми движениями выполняют прокол кожи и стенки вены. Следует избегать глубокого погружения иглы.

• Вставьте пробирку до упора в держатель. В результате игла прокалывает мембрану и заглушку, формируется канал между вакуумной пробиркой и веной. Иглу нельзя двигать, когда начинает поступать кровь. Процесс продолжается пока не компенсируется вакуум в пробирке.

• Жгут необходимо снять или ослабить сразу же после начала поступления крови в вакутейнер. Убедитесь, что пациент разжал кулак.

• После остановки поступления крови пробирку извлекают из держателя. Мембрана приходит в исходное положение, ток крови по игле перекрывается. При необходимости к держателю можно подсоединять другие пробирки для забора нужного объема крови. Сразу же после заполнения пробирку нужно аккуратно перевернуть для смешивания пробы с наполнителем: пробирку без антикоагулянтов — 5-6 раз; пробирку с цитратом — 3-4 раза; пробирку с гепарином, ЭДТА и другими добавками — 8-10 раз.

• После заполнения последней пробирки отсоедините ее от держателя и выньте систему «держатель-игла» из вены. Для обеспечения безопасности следует снять иглу с держателя и поместить в специальный контейнер для утилизации.

• На место пункции прикладывается стерильная салфетка/ватный шарик, смоченный антисептиком, или наклеивается бактерицидный пластырь.

• Пробирки маркируются и помещаются в специальный контейнер для транспортировки в лабораторию.

Задача №46

Медсестра оказывает доврачебную помощь.

В туалете больной почувствовал головокружение, вслед за которым последовала потеря сознания. При осмотре больной бледен, покрыт холодным потом, пульс 130 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм. рт. ст., в унитазе большое количество жидкости черного цвета, напоминающей деготь, с резким неприятным запахом.

Задания:

1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2. Составьте алгоритм доврачебной помощи и обоснуйте каждый этап.

3. Продемонстрируйте технику подачи пузыря со льдом.

Эталон ответа -Кровотечение из желудка. -Сосудистая недостаточность в результате кровопотери. -Покой, положить пациента, приподнять ноги, на область желудка положить пузырь со льдом.

Техника подачи пузыря со льдом

1. Возьмите пузырь для льда и проверьте его герметичность.

2. Отвинтите крышку.

3. Кусочки льда поместите в полотенце, а затем в лоток.

4. Деревянным молотком измельчите лед.

5. Полученными кусочками льда заполните пузырь для льда на 2/3 объема.

6. Долейте водой, прижмите пузырь к горизонтальной поверхно­сти и в таком положении завинтите крышку, переверните пузырь и про­верьте его герметичность.

7. Оботрите насухо, сверните полотенце в 4 слоя и оберните им пузырь.

8. Усадите или уложите пациента в удобном положении и прило­жите пузырь на нужный участок тела.

9. Оставьте его на 10-15 минут, при необходимости его использо­вать в течение длительного времени сделайте перерыв в 30-40 минут. а затем повторите процедуру.

10. По окончании использования снимите пузырь, вылейте из не­го воду, вытесните воздух, завинтите крышку и замочите его и полотен­це не менее, чем на 60 минут.