- •Краниофациальная травма
- •16.2.2. Анатомия орбиты
- •16.3.2. Сочетанные повреждения
- •Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
- •16.3.5. Хирургические доступы
- •16.3.6. Общие принципы лечения переломов нижней челюсти
- •16.3.7. Использование аутокости для хирургического лечения краниофациальных травматических дефектов
- •16.3.7.1. Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа
- •16.3.7.3. Аутотрансплантат из ребра
- •16.5. Переломы орбиты
- •16.5.2. Переломы
- •16.5.3.2. Повреждение нижней стенки орбиты
- •16.6. Переломы скуловой кости
- •16.6.2.1. Оптимальное время для
- •16. 7. 2. Диагностика
- •16. 7. 3. Лечение
- •16.8. Переломы нижней челюсти
- •16.8.1. Диагностика
- •16.8.2.Лечение
16.5.2. Переломы
скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов
Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.
Переломы скуло-орбитального комплекса или ску-ло-орбитальные переломы являются наиболее частыми переломами орбиты. Переломы скуловой кости с умеренно выраженным смещением часто сочетаются с переломами латеральной стенки орбиты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орбиты, через нижние и латеральные отделы орбиты.
Переломы назо-этмоидо -орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой играет важную роль для эстетики лица. При тупой травме средней зоны лица зачастую имеет место распространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных переломов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой медиальные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной канталь-ной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из которых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распространяются на прилежащие области, включая верхний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и
332
Краниофациалъная
травма
Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А — Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б — МРТ на 12 сутки после травмы — аксиальный, фронтальный и сагиттальный срезы. В — МРТ после операции — удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г — Внешний вид больного через две недели после операции.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
дно орбиты. При распространении перелома на лобную пазуху и повреждении ТМО может иметь место ликворея.
Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекан-тус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального пространства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному ги-пертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркивается уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко расставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на медиальную кантальную связку, при этом также определяется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровотечение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная деформация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и губой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто приводит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.
Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орбитального перелома является выполнение трансназальной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.
16.5.3. Изолированные переломы стенок орбиты
Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого скелета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновидной костей (рис 16-13), а переломы крыши орбиты — с повреждением верхнего края орбиты, лобной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).
16.5.3.1. Переломы верхней стенки орбиты
Переломы верхней стенки орбиты часто уменьшают её объём, поскольку происходят по механизму «blow-in», то есть фрагменты перелома сме-
Рис. 16—13. Вдавленный перелом латерального края и латеральной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший уменьшение объема левой орбиты и экзофтальм, а также повреждение зрительного нерва и офтальмопарез
шаются в полость орбиты (рис. 16-16). Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яблока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко настолько выстоит кпереди, что веки не могут полностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.
Переломы верхней стенки орбиты могут продолжаться в линейные переломы, распространяющиеся на верхнюю глазничную щель или зрительное отверстие.
При переломах верхней глазничной щели возникает поражение черепно-мозговых нервов, известное как синдром верхнеглазничной щели: поражаются 111, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У больных определяются офтальмопарез или офтальмоплегия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюнктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочетается с синдромом верхнеглазничной щели, говорят о синдроме вершины орбиты. Снижение остроты зрения различной степени происходит при повреждении ЗН, например, при сдавлении его смещённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зрительного нерва при черепно-мозговой травме»).
334
Краниофациалъная травма
При наличии у больного напряжённого пульсирующего экзофтальма, глазодвигательных расстройств и болевого синдрома необходимо произвести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гематомы орбиты (рис. 16-12)
Переломы верхней стенки орбиты обычно приводят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттравматическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует предпринимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6—9 месяцев, когда имеется возможность спонтанного частичного или полного восстановления функции. Верхняя прямая мышца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь место, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятельства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при переломах верхней стенки орбиты происходит редко.
Дефект или нестабильность крыши орбиты могут привести к образованию пульсирующего экзофтальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие структуры. Он может быть устранен реконструкцией крыши орбиты и разграничением содержимого орбиты и полости черепа (рис. 16-14).
Переломы, распространяющиеся на крышу орбиты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом — травматическому К КС.