Повреждения черепно-мозговых нервов
12
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ
НЕРВОВ
О.Н.Древаль, И.А.Ширшов, Е.Б.Сунгуров, А.В.Кузнецов
Повреждения черепных нервов (ПЧН), нередко являются главной причиной инвалидизации больных, перенесших черепно-мозговую травму. Во многих случаях ПЧН встречаются при легкой и среднетяжелой травме черепа и головного мозга, иногда на фоне сохраненного сознания (в момент травмы и после нее). Значимость ПЧН может быть разной: если повреждение обонятельных нервов приводит к снижению или отсутствию обоняния, то больные могут не замечать или игнорировать этот дефект. В то же время повреждение зрительного или лицевого нерва могут приводить к тяжелой инвалидизации и социальной дезадаптации больных ввиду нарушения зрения или появления грубого косметического дефекта.
Замечено, что непосредственное повреждение интракраниалъных сегментов ЧН по типу нейрот-мезиса (разрыва) или нейропраксии (интраневраль-ного разрушения) встречаются очень редко, ввиду того, что длина интракраниальных сегментов на несколько миллиметров превышает расстояние между точками выхода из ствола мозга и из полости черепа, а также за счет амортизирующих свойств ликвора, содержащегося в базальных цистернах.
При ЧМТ повреждения черепных нервов в большинстве случаев обусловлено сдавлением их в костных каналах (I, II, VII, VIII нн), либо вследствие компрессии их отечным головным мозгом или внутричерепной гематомой (III н), либо в стенке кавернозного синуса при травматических каротид-но-кавернозных соустьях (III, IV, VI, первая ветвь Vh).
Особые механизмы повреждения черепных нервов присущие ранениям инородными телами и огнестрельным ранениям.
По данным литературы чаще при ЧМТ страдают V (от 19 до 26 %) и VII нервы (от 18 до 23 %),
реже III нерв (от 9 до 12 %), XII нерв (от 8 до 14 %),
VI нерв (от 7 до 11 %), IX нерв (от 6 до К) %) [2, 6]. Укажем, что повреждения ряда черепных нервов рассмотрены в главах, посвященных нейроофталь-мологическим и отоневрологическим последствиям ЧМТ.
12.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ
Тройничного нерва
12.1.1. Анатомия
Тройничный нерв состоит из трех основных ветвей. I ветвь — глазничный нерв — иннервирует кожу лба, височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, слизистой оболочки носа и его придаточных пазух, оболочки глазного яблока и слезную железу. По мере отхождения от гассерова узла нерв проходит в толще наружной стенки пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу.
II ветвь — верхнечелюстной нерв — иннервиру ет твердую оболочку головного мозга, кожу ниж него века, наружного угла глазной щели, передней части височной области, верхней части щеки, кры льев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку гайморовой пазухи, неба, зубы верхней челюсти. Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отвер стие в крылонебную ямку. Подглазничный нерв, являющийся продолжением II ветви, проходит в подглазничной борозде, выходя на лицо через под глазничное отверстие.
III ветвь — нижнечелюстной нерв — иннерви рует ТМО, кожу нижней губы, подбородка, ниж ней части щеки, передней части ушной ракови ны и переднего слухового прохода, барабанную
261
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
перепонку, слизистую оболочку щеки, дна полости рта и передних 2/3 языка, зубы нижней челюсти, жевательные мышцы и мышцы небной занавески. Выходит из полости черепа через овальное отверстие в подвисочную ямку и формирует ряд ветвей.
12.1.2. Механизмы повреждения
Повреждения гассерова узла и корешков тройничного нерва возникают при переломах основания черепа. Повреждения височной кости, переходящие на отверстия основной кости, основание средней черепной ямки, могут вызывать сдавления или разрывы ветвей тройничного нерва. Прямые повреждения мягких тканей лица, дислокация орбитальных структур, травмы верхней и нижней челюсти также могут повреждать тройничный нерв.
12.1.3. Клиника и диагностика
При повреждении гассерова узла возникают тупые, периодически обостряющиеся боли в зоне иннервации всех ветвей тройничного нерва, наблюдаются расстройства чувствительности и герпетические высыпания, а также нейротрофические осложнения (кератит, конъюнктивит). При повреждения ветвей V нерва манифестируют различной степени выраженности болевые синдромы, локализующиеся в зонах их иннервации. Распознавание повреждений тройничного нерва основывается на характерных признаках — гипестезии или гиперпатии в зонах его иннервации, нарушениях жевания и движений нижней челюсти, ирритации или угнетения корнеальных и других рефлексов, реализующихся через V нерв, а также вегетативных расстройствах.
12.1.4. Лечение
При посттравматических тригеминальных болевых синдромах используют комплекс противоболевой, рассасывающей, сосудистой, метаболической терапии.
Приоритетным показаниям для хирургии является повреждение I ветви тройничного нерва, приводящие к нейропаралитическому кератиту, с образованием язв роговицы. Ретроганглионарное повреждение I ветви тройничного нерва можно лечить путем комбинированной пластики тройничного нерва аутотрансплантатом с голени, соединенным с большим затылочным нервом. Операция заключается во фронтолатеральном эпидураль-ном доступе с подходом к крыше орбиты, ее вскрытии и выделении офтальмического нерва.
Аутотрансплантат n.suralis подшивается одним концом к офтальмической ветви, другим — к большому затылочному нерву. Восстановление чувствительности возможно через 6 месяцев.
Показанием для реконструкции нижнего альвеолярного нерва является анестезия в области нижней губы, ее дисфункции и возможной травмати-зации. Операция осуществляется нейрохирургами совместно с челюстно-лицевьгми хирургами. Выделяют дистальныи и проксимальный концы нерва в нижней челюсти и подбородочном отверстии, идентифицируются, маркируются с последующим швом нерва, в случае необходимости с применением аутотрансплантата.