Стандарта и рекомендации в современной нейротравматологии

¹

СТАНДАРТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИИ

А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, П.Е.Вос, А.Маас, А.Г.Гаврилов

1.1. Общие положения

Развитие современной медицины тесно связано с унификацией понятий, терминов и классифика­ций, разработкой единых протоколов клинических исследований, диагноза, лечения и прогноза. Без этого невозможны мультицентровые и междисцип­линарные кооперативные исследования.

Длительно существующая в России система «Ме­тодических указаний» и «Методических рекоменда­ций», утверждаемых Минздравом РФ, несомненно, полезна и для практики, и для обучения. Однако, отражая опыт автора или отдельного коллектива, они нередко основаны лишь на данных ретроспек­тивных исследований, а потому не всегда отвечают критериям статистической достоверности.

Вместе с тем в 90-е годы требования к практи­ческим рекомендациям в медицине резко возрос­ли благодаря распространению новых неинвазив-ных методов прямой экспресс-диагностики и кон­троля качества лечения (компьютерная и магнит­но-резонансная томография, ультразвуковая доп-плерография и др.); количественных подходов к оценке различных признаков и состоянии (шкала комы Глазго, шкала исходов Глазго, балльная оцен­ка парезов и др.); интенсивно нарастающему об­новлению средств и методов лечения; адекватным статистическим методикам, гарантирующим дос­товерность полученных результатов. Доступность новых информационных технологий, позволяет в краткие сроки анализировать, сравнивать и исполь­зовать международный опыт (Internet, Medline и др.). Кроме того, во взаимоотношениях пациента и врача наряду с постоянным включением принци­пов информированного согласия, конкретного про­гноза и гарантированного индивидуального резуль­тата всё большую роль играют социальные, финан-

совые и юридические факторы. Всё это привело к формированию философии, методологии и прак­тики новой медицины, основанной на доказатель­ствах (evidence based medicine — [4, 5, 6]).

Доказательная медицина породила новый тип лечебно-диагностических рекомендаций, которые по степени достоверности разделяют на три кате­гории [2, 3].Рассмотрим это несколько подробнее. Выделяют стандарты, рекомендации, варианты (факультативы).

Стандарты означают принятые принципы диаг­ностики и лечения, отражающие высокую степень клинической достоверности [1].Стандарты основа­ны на чётко продуманных проспективных, рандо­мизированных, плацебо контролируемых клиничес­ких исследованиях (исследования 1-го класса).

Рекомендации означают отдельную стратегию или спектр лечебно-диагностических стратегий, отража­ющих умеренную степень клинической достоверно­сти (исследования 2-го класса). Рекомендации обыч­но основаны на проспективных, но нерандомизи­рованных контролируемых исследованиях.

Стандарты и рекомендации — это гарантиро­ванное обеспечение каждого больного оптималь­ным для сегодняшнего дня лечением с целью дос­тижения выздоровления либо максимально возмож­ного положительного результата. Разумеется, при этом всегда остается простор для индивидуального подхода к пациенту.

Рекомендации, основанные на ретроспективном сборе данных, сравнительном изучении с истори­ческим контролем, а также описание случаев и экс­пертные оценки относятся к необязательным вари­антам лечения, не имеющим достаточной степени научной достоверности (исследования 3-го класса).

Медицина, основанная на доказательствах, или достоверная медицина, использует, как правило,

29

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

данные 1-го и 2-го классов [11. Это — стратегия, способная существенно и глобально повысить ка­чество диагностики и лечения, надежного прогно­за, создавать многоцелевые банки данных, адек­ватно управлять лечебно-диагностическим процес­сом и сравнивать его результаты в разных учрежде­ниях.

Разумеется, необходимо организационное, тех­нологическое и финансовое обеспечение гаранти­рованной медицины, поднимающей, с одной сто­роны, общий уровень оказания помощи населению, а с другой, — защищающей врача от несправедли­вых обвинении в условиях страхового пресса.

Приобщение и более того активное участие в разработке и внедрении международных стандар­тов и рекомендаций, прежде всего, по нейротрав-ме, — одна из приоритетных задач современной нейрохирургии России.

Нейротравма, как одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, требует привле­чения и выбора из широкого спектра — наиболее совершенных и эффективных методов диагности­ки, профилактики и лечения. Эта задача сегодня лучше решается при использовании принципов доказательной медицины, что позволило сформу­лировать ряд рекомендаций и стандартов по воп­росам организации нейротравматологической по­мощи, определить показания для применения ин-вазивных и неинвазивных методов диагностики и мониторинга, сформулировать ограничения при­менения агрессивных методов лечения, отказаться от необоснованного использования ряда лекар­ственных препаратов, определить критические уров­ни показателей жизненно важных функций, име­ющих высокую прогностическую ценность[7, 8, 19].