Клин рук-во по ЧМТ том 3 / ГЛАВА 14

Послеоперационные внутричерепные гематомы

¹⁴

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ

А.П.Фраерман, В.А.Арефьев

Отсутствие положительной динамики в состоянии больного после удаления субстратов травматичес­кого сдавления головного мозга, нарастание деком­пенсации может быть обусловлено скоплением кро­ви в зоне операции (1—3).

Своевременное определение показаний к ре-операции является одним из резервов улучшения исходов травматического сдавления головного мозга.

14.1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Послеоперационные эпидуральные гематомы (ПЭГ) представляют собой скопление крови в эпи-дуральном пространстве в зоне бывшей операции (рис. 14-1). Источником кровотечения являются со­суды твердой мозговой оболочки, внутренней по­верхности костно-апоневротического и костного лоскутов.

Формирование ПЭГ обычно отмечается после костно-пластической трепанации и удаления хро­нических, реже подострых субдуральных гематом, и чаще в тех случаях, когда к моменту ушивания твердой мозговой оболочки не происходит расправ­ления вещества мозга.

Дальнейшее отслаивание твердой мозговой обо­лочки от внутренней поверхности костей свода че­репа после удаления больших оболочечных гема­том может происходить вследствие массивной не­контролируемой дегидратации, образовавшийся вакуум заполняется тканевой жидкостью и кровью.

Наблюдается два варианта клинической мани­фестации ПЭГ.

Первый вариант.

Несмотря на предпринятое оперативное вмеша­тельство и, казалось бы, радикальное удаление ком-

примирующего субстрата не наступает положитель­ной динамики в состоянии больного: держатся на­рушения сознания на прежнем уровне или даже наступает углубление этих нарушений, не регрес­сирует, либо усугубляется очаговая неврологичес­кая симптоматика.

Второй вариант.

После оперативного вмешательства отмечает­ся полное или частичное исчезновение первона­чальной общемозговой и очаговой неврологичес­кой симптоматики — развернутый светлый про­межуток.

В дальнейшем (обычно через 2—5 сут) на фоне ясного сознания или умеренного оглушения ре­гистрируются моносимптомы, преимущественно коркового поражения. Из них наиболее характер­ны фокальные эпилептические припадки, афати-ческие расстройства, а также пирамидная недо­статочность.

Малый объем гематомы (20—30 см³) ее шаро­видная форма объясняют эти особенности клини­ки ПЭГ. Такое относительно благоприятное тече­ние регистрируется после удаления хронических и подострых гематом, сформировавшихся на фоне не­тяжелого ушиба головного мозга и оперированных в относительно компенсированном состоянии по­страдавших.

14.2. РЕЦИДИВЫ

ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Рецитивы внутричерепных гематом (РВГ) представ­ляют собой скопление крови в ложе первично уда­ленной гематомы. Они имеют общий источник кро­вотечения, который либо не был обнаружен при первой операции, либо гемостаз оказался ненадеж­ным и возникла вторичная геморрагия.

277

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рецидив субдуральной гематомы локализуется обычно в лобно — теменно-височных областях, эпидуральной — в лобно-височно-базальных.

Источником рецидива субдуральной гематомы обычно являются вены, впадающие в сагитталь­ный синус.

В отличие от ПЭГ, которые формируются глав­ным образом после удаления подострых и хрони­ческих гематом, рецидивы чаще возникают после удаления острых внутричерепных гематом.

Отмечается бурное нарастание общемозговых и очаговых симптомов без светлого промежутка пос­ле первой операции.

Уровень сознания — сопор, кома (ШКГ 4—9 баллов), тенденция к тахикардии, тахипноэ, дви­гательное возбуждение. Стойко сохраняются или усугубляются дислокационные симптомы: анизо-кория, ипсилатеральные гемипарезы, парезы взо­ра вверх, диссоциация сухожильных рефлексов и менингеальных симптомов по оси тела, патологи­ческие стопные знаки.

При перевязке и осмотре операционной раны — в случае декомпрессивной трепанации обнаружива­ются выбухание в области костного дефекта, напря­жение кожно-апоневротического лоскута, слабая или отсутствующая пульсация мозгового вещества.

14.3. ДИАГНОСТИКА

И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Диагностика ПЭГ и рецидива гематом основыва­ется на адекватной оценке динамики общемозго-

вой и очаговой неврологической симптоматики и данных КТ или МРТ.

Рутинные методы инструментальной диагнос­тики, такие как ЭХО-ЭГ, каротидная ангиография, тем более ЭЭГ, малоинформативны, прежде всего потому, что редислокация срединных структур и магистральных сосудов мозга после первично уда­ленных внутричерепных гематом наступает не сра­зу, этот процесс затягивается иногда до 2—3 не­дель. Тогда как ПЭГ и РВГ формируются значи­тельно раньше.

Лишь КТ дает полное и ясное представление о «поведении» компримирующего субстрата, реакци­ях мозга на его воздействие и однозначно решает диагностическую задачу о наличии или отсутствии послеоперационных гематом.

При обнаружении ПЭГ или рецидива гемато­мы незамедлительно ставятся показания к реопе-рации.

Снимаются швы, откидывается кожно-апонев-ротический лоскут, поднимается костный лоскут, вымываются сгустки крови, плотные свертки со­скабливаются с твердой мозговой оболочки ост­рой ложкой. Обращается внимание на тщательный гемостаз, который достигается электрокоагуляци­ей и тампонадой 3 % перекисью водорода. При от­сутствии отека мозга костный лоскут не удаляет­ся, запавшая твердая мозговая оболочка подшива­ется к надкостнице по краям костного дефекта. Рана дренируется.

Рецидив субдуральной гематомы обычно сопро­вождается выраженным отеком мозга. Костный лос-

Рис 13-1. А — Подострая субдуральная гематома; Б — Осложнение: послеоперационная эпидуральная гематома в области удален­ной субдуральной гематомы; В — На седьмые сутки после удаления ПЭГ.

278

Послеоперационные внутричерепные гематомы

кут, если он был оставлен при первой операции, удаляется, аспирируется гематома, отмываются теп­лым физиологическим раствором свертки крови. Важ­но обнаружить источник кровотечения и осуществить надежный гемостаз. При значительном выбухании мозга это не всегда удается. В этих случаях применя­ется тампонада ватными полосками с 3 % переки­сью водорода, иногда приходится это повторять не­сколько раз, пока хирург не убедится в окончатель­ной остановке кровотечения. Рана дренируется.

14.4. ПРОГНОЗ

При ПЭГ, своевременно диагностированных и уда­ленных до развития симптомов дислокации и ущем­ления ствола, прогноз благоприятный. Он стано­вится сомнительным, если первично больной опе­рирован в фазе грубой клинической декомпенса­ции. В этих случаях послеоперационная гематома может усугубить тяжесть состояния больного вслед­ствие нарастания дислокации. Летальность при ПЭГ не превышает 5 %.

При РВГ прогноз менее оптимистичен, чем при ПЭГ, так как это, как правило, встречается у по­страдавших с острыми субдуральными гематомами на фоне тяжелого ушиба мозга, изначально опери­рованных в состоянии грубой декомпесации. Пос­леоперационная летальность при рецидивах гема­том достигает 30—40 %.

После реопераций по поводу послеоперацион­ных гематом удлиняются сроки стационарного ле­чения. При РВГ обязательно удаляется костный лос­кут, если он был сохранен при первом вмешатель­стве, а кран и о пластика откладывается иногда на 6—12 месяцев. Увеличивается число дней времен­ной нетрудоспособности и процент инвалидности.

14. 5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Для предупреждения послеоперационных внутри­черепных гематом необходимо соблюдение ряда условий,

1. Тщательный гемостаз на всех этапах опера­ ции, окончание вмешательства, ушивание раны должно проводиться при нормальном артериаль­ ном давлении.

2. Использование микрохирургической техники, особенно на этапе удаления гематом и гемостаза.

3. Предпочтительно самоолорожнение хроничес­ ких и некоторых подострых гематом через фрезе - вое отверстие и дренажную систему, что практи­ чески исключает возможность послеоперационых вторичных геморрагии.

4. Подшивание твердой мозговой оболочки к над­ костнице по краям раны во избежание ее отслойки при неполностью расправившемся к концу опера­ ции мозге.

5. Эффективное дренирование над -и подоболо- чечного пространства с возможностью его промы­ вания с первых часов после операции.

6. Адекватная терапия послеоперационном пе­ риоде исключающая неконтролируемую дегид­ ратацию во избежание коллапса мозга и кровоте­ чения ex vacuo.

Литература

1. Арефьев В.А. Динамика послеоперационного пери­ ода при травматическом сдавлении головного мозга. Ав­ тореферат дисс. канд. 1984, М. 23 с.

2. Фраерман А.П., Хитрин Л.Х., Кравен Л.Я. Диагно­ стика и хирургия травматического сдавлсния головного мозга. Н.Новгород, 1994, 371 с.

3. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохи­ рургия. Москва, «Медицина», 2000, 566 с.

279