Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

₁₅

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ

РАНЕНИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ

Г.Г.Шагинян, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман

Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) относятся к тяжелым формам травматического по­ражения черепа и головного мозга мирного време­ни [11, 12, 16, 25, 28, 30, 49, 51-56, 60, 63-67, 71, 74, 75, 79, 871. После проникающих ОЧМР на­блюдаются стойкие органические и функциональ­ные симптомы поражения центральной нервной системы, приводящие к социально-трудовой деза­даптации. Многоуровневое поражение центральной нервной системы у этой группы пострадавших про­является, в частности, формированием эпилепто-генных очагов и развитием посттравматической эпилепсии, оболочечно-мозговых рубцов, гидро­цефалии, пневмоцефалии, атрофии мозга и т.д. [2— 6, 27, 33-35, 69].

Основную группу пострадавших с ОЧМР состав­ляют раненые от 20 до 50 лет, т.е. находящиеся в наиболее трудоспособном возрасте. Потеря профес­сиональной и общей трудоспособности после ОЧМР в молодом и среднем возрасте приносит значительный экономический ущерб, что опреде­ляет социальную значимость изучения вопросов диагностики и лечения этой группы пострадавших.

Развитие интракраниальных гнойно-воспали­тельных осложнений, высокая смертность в резуль­тате проникающих ОЧМР [48, 57—59, 67, 68, 86] обуславливает необходимость разработки наиболее эффективных методов диагностики и комплексно­го лечения этой группы пациентов. Несомненно, что возросшая сложность и тяжесть нейрохирурги­ческих травм в современных условиях, связанные с применением огнестрельного оружия требует дальнейшего усовершенствования специализиро­ванной помощи раненым с проникающими ОЧМР [73, 82].

15.1. Классификация огнестрельных черепно-мозговых ранений

Первая попытка классификации ОЧМР по основ­ным признакам — глубине проникновения сна­ряда и тяжести повреждения черепа и головного мозга — была сделана в 1891 г. О.М.Хольбеком [45]. Он разделил раны черепа на слепые, каса­тельные, сегментарные и диаметральные. В даль­нейшем к ним добавили рикошетирующие ране­ния. Главным критерием классификации ОЧМР являлось повреждение костей черепа, а также про­никновение пули или металлического осколка в его полость, хотя специально нарушения целости твердой мозговой оболочки не оговаривались. H.Cushing (1916) и Н.Н.Петров (1917) [7, 8, 61, 62] впервые четко разделили все ранения на не­проникающие (экстрадуральные) и проникающие (интрадуральные).

С начала ВОВ была разработана и широко вне­дрена в практику единая клинико-рентгено-анато-мическая классификация ОЧМР [7—9, 36, 76].

VII сессией Нейрохирургического совета совме­стно с Ученым медицинским советом Наркомзд-рава СССР (1946) на основании главным образом работ Л.И.Смирнова (1943) были приняты реко­мендации по разделу огнестрельных ранений го­ловного мозга с выделением пяти периодов в их течении: 1) начальный период (до 3 суток); 2) пе­риод ранних реакций и осложнений (от 3 суток до 3 недель); 3) период ликвидации ранних ослож­нений (с 3—4 недели до 3 месяцев); 4) период

280

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

поздних осложнений (до 2—3 лет); 5) период отда­ленных последствий [37].

Л.Б.Лихтерман и соавт. [26] в течении травмати­ческой болезни головного мозга выделяют три ба­зисных периода: острый, промежуточный и отда­ленный.

Острый период ОЧМР — это промежуток вре­мени от момента повреждающего воздействия ме­ханической энергии на головной мозг с внезап­ным расстройством его интегративно — регулятор-ных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и об-щеорганизменных функций, либо смерти постра­давшего. Временная протяженность острого перио­да от 2 до 10 недель.

Промежуточный период ОЧМР — это проме­жуток времени от стабилизации нарушенных трав­мой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстанов­ления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода: от 2х до 6 месяцев..

Отдаленный период ОЧМР — это период кли­нического выздоровления, либо максимально дос­тижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловлен­ных перенесенной ОЧМР новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода при клиническом выздоровлении — до 2 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.

По характеру с учетом опасности инфицирова­ния внутричерепного содержимого ОЧМР разде­ляют на закрытую и открытую. При закрытых ране­ниях имеются раны мягких тканей головы без по­вреждения апоневроза или переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежа­щих мягких тканей и апоневроза (наблюдается при минно-взрывных ранениях при прямом и опосре­дованном воздействии ударной волны — ударное, отраженное, отрицательное, динамическое давле­ния, звуковая волна, метательный эффект, ударо-сотрясающее ускорение и т.д.) [42].

К открытым ОЧМР относят повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, либо перелом основания черепа, со­провождающийся кровотечением или ликвореей из носа или уха. При целостности твердой мозговой оболочки открытые ранения относятся к непрони­кающим, а при нарушении ее целостности — к про­никающим (с повреждением мозгового вещества, желудочков головного мозга, венозных синусов).

По вариантам раневого канала различают: 1) касательные (тангенциальные) (простой, лоскут­ный, сквозной, слепой); 2) сквозные (сегментар­ный, если раневой канал совпадает с хордой ок­ружности свода черепа; диаметральный, когда ра­невой канал проходит по поперечнику или про­дольному диаметру черепа; диагональный; слепой-незавершенный); 3) слепые (простой, радиальный, сегментарный, диаметральный) ранения [7, 8].

Касательные (тангенциальные) ранения харак­теризуются повреждением мозгового черепа раня­щим снарядом по касательной линии к его повер­хности. Вследствие этого раневой канал не имеет в большинстве случаев ни входного, ни выходного отверстия, а представляется в зависимости от его месторасположения и глубины, либо в виде про­стой поверхностной царапины кожных покровов, без рассечения подлежащего апоневроза, либо в виде зияющей линейной раны, глубокого желоба или борозды, дно которых образуют надкостница, различные слои поврежденной кости, твердая моз­говая оболочка, наконец, само вещество головно­го мозга. Последнее, как правило, бывает обнаже­но на сравнительно небольшом пространстве.

Разновидностью тангенциальных ранений явля­ются рикошетирующие ранения, которые характе­ризуются наличием в черепе одного раневого от­верстия, которое является одновременно входным и выходным. Поэтому, несмотря на внешнее сход­ство этого характера ранения со слепым или каса­тельным, металлических инородных тел при этом в ране, как правило, не бывает на всем протяже­нии раневого канала и лишь иногда в дырчатом дефекте кости или же в мягких покровах головы они случайно застревают при вылете.

Сквозные ранения характеризуются наличием в полости черепа замкнутого со всех сторон ране­вого канала с отдельными входным и выходным отверстиями и отсутствием в этом канале раняще­го снаряда.

Слепой характер ранений характеризуется на­личием на поверхности черепа только входного от­верстия, ведущего в слепой раневой канал, обра­зованный застрявшем в его конце ранящим снаря­дом. Помимо последнего, в раневом канале всегда можно обнаружить много, обычно мелких, кост­ных отломков, увлекаемых вглубь ранящими сна­рядом. В зависимости от живой силы снаряда, глу­бины и характера раневого канала, тяжесть слепых ранений бывает различной.

Каждый из вышеописанных видов раневого ка­нала качественно отличается от другого, но вместе с тем имеется много переходных форм, отличаю-

281

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

шихся друг от друга лишь незначительными, чисто количественными признаками. Эта широта взаимо­переходов одного вида ранений в другой находит свое отражение в многообразии видов раневого ка­нала.

Следует различать последствия и осложнения ОЧМР. Последствия отражают неизбежные ответ­ные реакции и процессы на ранения мозговой тка­ни (преимущественно тканевые, ликвородинами-ческие, сосудистые, нейродинамические и т.д. и их сочетание) [26]. К осложнениям ОЧМР относят присоединившиеся к ранению патологические про­цессы, возникшие при воздействии различных до­полнительных экзогенных и эндогенных факторов. При ОЧМР ведущими являются гнойно-воспали­тельные осложнения, для развития которых име­ются все предпосылки, прежде всего первичное ин­фицирование ранящего снаряда, внутричерепные инородные тела, переломы костей основания че­репа (в основном воздухоносных пазух) с ликво-реей и т.д. [23J.

Исходы ОЧМР — констатируемое через 3, 6, 12 месяцев после ранения клиническое состояние ра­неных и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение ис­ходов ОЧМР при их сопоставлении с клинически­ми особенностями периодов травматической болез­ни головного мозга позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток пос­ле ранения [18, 19, 70, 72].

15.2. ДИАГНОСТИКА

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ра­нений мирного времени складывается из данных клинических, рентгенологических, лабораторных и других методов исследования.

15.2.1. Клиническое обследование

Во время клинического обследования пострадав­ших в отдаленном периоде ОЧМР важное значе­ние имеют следующие факторы:

1. характер и локализация черепно-мозгового ра­ нения;

2. объем, характер и сроки оказанной первичной помощи (ее своевременности и целенаправлен­ ности);

3. характер и сроки развития посттравматических интракраниальных гнойно-воспалительных ос­ ложнений (менингитов, менингоэнцефалитов,

абсцессов мозга, гнойных свищей и остеомие­литов);

4. степень и характер расстройств ликвороцирку- ляции;

5. наличие хронической недостаточности мозгового кровообращения;

6. сроки развития посттравматической эпилепсии и системы проведения консервативного лече­ ния в остром периоде травматической болезни головного мозга;

7. социально-бытовые условия — возможности продолжения и завершения рано начатого це­ ленаправленного восстановительного лечения (двигательных расстройств, речевых нарушений и т.д.).

Необходимо определить тяжесть следующих не­врологических синдромов отдаленного периода ОЧМР:

1. Синдром двигательных расстройств;

2. Синдром речевых расстройств различного харак­ тера;

3. Зрительные расстройства, преимущественно в форме гомонимной гемианопсии;

4. Синдром психопатологических расстройств, ха­ рактеризующихся ослаблением и снижением па­ мяти, эмоциональной неустойчивостью, быст­ ротой истощаемостью при сохранности лично­ стных качеств;

5. Эпилептический синдром с четким фокальным проявлением.

15.2.2. Рентгенологическая диагностика

Важное значение в уточнении типа и характера ра­нения имеют рентгенологические методы исследо­вания.

15.2.2.1. Краниография

Позволяет выявить характер костных повреждений, локализацию и наличие инородных тел (костных отломков и металлических осколков) (рис. 15-1, 15-2). Однако она не дает возможность визуализи­ровать мелкие костные фрагменты и рентгено-негативньте инородные тела. Применение специаль­ных укладок (с запрокидыванием или поворотом головы и др.) допустимо только в том случае, если это не приводит к ухудшению состояния раненого. При анализе краниограмм следует учитывать так­же снижение пневматизации придаточных пазух носа, наличие воздуха в полости черепа (пневмо-цефалия) и т.д.

282

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

Рис. 15-1. Краниограммы раненого после проникающего слепого ОЧМР с входным отверстием в левой теменной области. Множе­ственные металлические инородные тела, расположенные интракраниально. Четко визуализируется раневой канал.

Рис. 15-2. Краниограмма раненого после рикошетирующего проникающего 04 М Р в лобной области. Визуализируется входное отвер­стие в виде дырчатого перелома округлой формы. Наличие множественных костных фрагментов интракраниальной локализации.

15.2.2.2. Компьютерная томография

Является высокоинформативньтм неинвазивным методом, поскольку дает возможность диагности­ровать характер повреждения черепа, головного мозга, наличие инородных тел, в том числе мел­ких костных отломков, локализацию внутричереп-

ных гематом, состояние ликворных пространств, смещение срединных структур и пр. Металличес­кие инородные тела дают множественные лучис­тые артефакты, однако при изменении парамет­ров окна и просмотре томограмм в режиме кости можно четко определить их размеры и контуры (рис. 15-3).

283

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 15-3. КТ раненого через 2 дня после проникающего краниобазального ОЧМР. Множественные лучистые артефакты от метал­лического инородного тела.

Динамическое КТ-исследование головного мозга после ОЧМР позволяет конкретизировать вид, тип ранения, выбрать оптимальные методы оператив­ного или консервативного лечения. При этом прак­тически у всех раненых выявляляются признаки ин-тракраниального поражения. После проникающих ОЧМР чаще различные формы КТ-изменений вы­ступают не изолированно, а в сложных сочетаниях. По доминирующему последствию выявляются сле­дующие их формы: атрофические процессы мозга с диффузным или локальным расширением желу­дочковой системы, внутримозговыми кистами и по-рэнцефалией на фоне посттравматических костных дефектов, оболочечно-мозговые рубцы, гидроце­фалия, пневмоцефалия, базальная ликворея, ино­родные тела и т.д.

При возникновении атрофических процессов мозга с диффузным или локальным расширением желудочковой системы и порэнцефалией или внут­римозговыми кистами (рис. 15-4) на КТ определя-ляются гиподенсивные участки, которые имеют разные размеры, часто локализуются на отдалении от прямого контакта с травмирующим агентом. Ра­невой канал визуализируется в виде узкой зоны гиподенсивного характера различной протяженно­сти (рис. 15-5).

При окклюзионной гидроцефалии на КТ выяв­ляется расширение боковых и III желудочков с пе­ри вентрикуллярным отеком, выбухание мозгового

Рис. 15-4. КТ раненого через 8 месяцев после проникающего слепого биполушарного ОЧМР в левой затылочной области. Множественные очаги пониженной плотности в правом полу­шарии головного мозга и левой затылочной области. Костные отломки в левой затылочной области.

вещества в области костного дефекта или выстоя-ние костного лоскута (после костно-пластическои трепанации) (рис. 15-6).

Следует иметь ввиду, что КТ головного мозга не позволяет четко визуализировать рентгеноне-гативные инородные тела. При переломах основа-

284

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

ния черепа и лицевого скелета КТ в аксиальной некого на живот с запрокинутой головой, что

пдоскости следует дополнять фронтальными ере- допустимо при отсутствии каких либо противопо-зами. Однако их выполнение требует укладки ра- казаний.

Рис. 15-5. КТ раненого через 2 года после сквозного ОЧМР в правой лобно-теменной области. Визуализируется узкий раневой канал в виде гилоденсивной зоны.

Рис. 15-6. КТ больной через 1,5 года после проникающего трансвентрикулярного сквозного ОЧМР в правой лобно-височной области. Окклюзионная гидроцефалия (равномерное расширение III и боковых желудочков).

285

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

15.2.2.3. КТ-цистернография

При краниобазальных ранениях для визуализации ликворных фистул может быть использована КТ-цистернография с эндолюмбальным введением водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (рис. 15-7). Ее выполнение невозможно при нали­чии противопоказаний к люмбальной пункции и введению контраста.

15.2.2.4. Трехмерная компьютерная томография

Целесообразно использовать при планировании операций по поводу удаления инородных тел кра-ниобазальной локализации, а также реконструк­тивных операциях при сложных дефектах и де­формациях костей свода и основания черепа (рис. 15-8).

Рис. 15-7. КТ-цистернография раненого с базальной ликвореей после проникающего сквозного ОЧМР лобно-базальной локализации справа. Визуализируется проникновение контрастного вещества в правую гайморовую пазуху через дефект основания ПЧЯ справа.

Рис. 15-8. Трехмерные КТ раненого после краниобазальной ОЧМР. Визуализируется степень разрушений структур основания ПЧЯ.

286

Диагностика и лечение последствий и осложнений огнестрельных черепно-мозговых ранений

15.2.2.5. Церебральная ангиография

При 04 МР следует производить, если имеется подозрении на повреждение магистральных сосу­дов головного мозга с формированием каротидно-кавернозного соустья (рис. 15-9), артериальных аневризм и пр. [80, 83, 85, 89].

15.2.4.2. Ультразвуковое сканирование

Может быть использовано для визуализации структур мозга, внутричерепных гематом и ино­родных тел как во время оперативного вмеша-

15.2.3. Магнитно-резонансная томография

При ОЧМР применяется только в тех случаях,

если рентгеновские методы исследования (крани­ография, КТ головного мозга) исключают нали­чие металлических инородных тел. МРТ позволя­ет выявить рентгенонегативные инородные тела, а также изоденсивные на КТ гематомы (рис. 15-10, 15-11).

15.2.4. Ультразвуковые исследования

15.2.4.1. Эхоэнцефалоскопия

Наиболее простой метод, который позволяет су­дить о смещении срединных структур мозга и, по косвенным признакам, о расширении желудочков головного мозга (гидроцефалия) и наличии инт-ракраниальной гематомы. Этот метод применяется в тех случаях, когда нет возможностей произвести КТ или МРТ головного мозга.

Рис. 15-10. МРТ раненой после слепого ОЧМР в правой темен­ной области. Менингоэнцефалоцеле в зоне хирургического вме­шательства гетерогенной плотности.

Рис. 15-9. Каротидные ангиограммы раненого после проникаю­щего слепого ОЧМР краниобазальной локализации. Металли­ческое инородное тело (пуля) расположено интракраниально.

Рис. 15-11. МРТ раненого через 4 месяца после сквозного ОЧМР с входным отверстием в правой теменной области. Визуализи­руется раневой канал гетерогенной плотности.

287

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

тельства, так и после него при наличии костного дефекта (рис. 15-12).

Рис. 15-12. Интраоперационное сканирование головного мозга. Визуализируются внутри мозговые инородные тела (костные фрагменты).

15.2.4.3. Транскраниальная допплерография

Позволяет судить о состоянии линейной скорости мозгового кровотока и нарушении реактивности со­судов мозга при черепно-мозговой травме, в том числе проникающей ОЧМР.

В результате всестороннего исследования ране­ного устанавливают развернутый диагноз и опре­деляют показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению.

15.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ РАНЕНИЙ

Тактика хирургического лечения пострадавших с последствиями ОЧМР строится на основании кли-нико-инструментального сопоставления. Осуществ­ляется дифференцированный подход к лечению каждого раненого. Определяются показания и про­тивопоказания к удалению глубинно расположен­ных инородных тел.

Оперативные вмешательства включают: пласти­ческое закрытие дефектов твердой мозговой обо­лочки и костей свода черепа с восстановлением мягких покровов головы; пластика основания че­репа по поводу базальной ликвореи; удаление ино­родных тел; шунтирующие операции по поводу гид­роцефалии и т.д. [2—6, 10, 81].