16.3.7.3. Аутотрансплантат из ребра

Ребро — это мембранозная кость, которая может быть источником получения кортикального и кор-тикально-губчатого аутотрансплантатов, использу­емых чаше всего для реконструктивных вмеша­тельств при врождённых и приобретенных дефор­мациях лицевого скелета.

Эти трансплантаты мягкие и гибкие, особенно у больных молодого возраста, поэтому их нежела­тельно использовать для реконструкции дефектов, локализующихся в местах, подверженных большим нагрузкам.

Реберные аутотрансплантаты можно легко конту-рировать по форме дефекта. Их можно использовать как полнослойный трансплантат для реконструкции

324

Краниофациалъная травма

верхнего края орбиты или как костно-хрящевой

трансплантат для реконструкции носа. Расщепленные костные рёберные аутотрансплантаты широко при­меняются для закрытия дефектов стенок орбиты.

Они легко забираются, а послеоперационная болезненность донорского места минимальна. Реб­ро является уникальным донорским местом, где одновременно можно забрать и кость, и хрящ. Рё­берный аутотрансплантат может быть получен в очень большом количестве. Если при заборе ауто-трансплантата надкостница отделяется от донорс­кого участка ребра и остаётся на своём месте, реб­ро регенерирует как у ребенка, так и у взрослого.

Основной недостаток рёберных транспланта­тов — высокая частота резорбции, что возможно связано с большим содержанием губчатого веще­ства по сравнению с костью черепа. Забор транс­плантата связан с риском развития пневмоторак­са и послеоперационных ателектазов.

16.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Подавляющее большинство повреждений верхней трети лица происходит в результате ДТП — в 60— 80 %, в результате нападений — в 20—30 % на­блюдений, а остальные — при падении с высоты (23). Переломы лобной кости составляют 5—15 % всех повреждений лицевого скелета (36, 28). Они часто сочетаются с повреждениями средней зоны

лица — переломами скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов (рис 16-6, 7, 14, 21).

16.4.1. Диагностика повреждений

Наличие ран, ушиба или гематомы мягких тканей в лобной области, говорит о возможности повреж­дения лобной пазухи. Если эти внешние местные изменения сочетаются с назальной ликвореей или пальпируемым костным вдавлением в области бро­ви и надбровья, вероятность повреждений стенок лобной пазухи значительно возрастает. Следует по­мнить о том, что в первые дни после травмы види­мого или пальпируемого вдавления можно и не обнаружить из-за имеющегося отёка или гематомы.

Большинство пострадавших с переломом лоб­ной пазухи имеют сопутствующие повреждения глазного яблока различной степени тяжести. Также могут встречаться снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, вследствие ее повреждения в месте выхода, суб-конъюнктивальное кровоизлияние и подкожная воздушная крепитация.

В остром периоде травмы признаки перелома могут быть минимальными или не определяться вовсе, в то время как, из-за отсутствия адекват­ного лечения в этом периоде, осложнения могут развиваться даже через годы после травмы. КТ яв­ляется наиболее чувствительной методикой для вы­явления переломов стенок лобной пазухи. На КТ

Рис. 16-6. Вдавленный перелом лобной кости и верхнего края орбиты слева. Перелом скулоорбитального комплекса слева со смеще­нием. Послеоперационный костный дефект лобной области. А — КТ - аксиальные. Б — КТ 3D

325

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-7. Множественные переломы лобной кости, передней и задней стенок лобной пазухи, верхней стенки орбиты с двух сторон. Перелом костей носа и назо-этмоидо-орбитального комплекса, перелом скудо-орбитального комплекса слева с отрывом скуловой кости. А — КТ аксиальные. Б — КТ фронтальные. В — КТ 3D.

легко определяются переломы передней, задней стенок и дна пазухи с минимальным смещением. Переломы дна, проходящие вблизи от средней ли­нии, пересекающие её и идущие около задней стен­ки или распространяющиеся на назоэтмоидальный комплекс, являются непрямыми признаками по­вреждения лобно-носового канала.

Большинство из осложнений, связанных с по­вреждением стенок лобной пазухи вызваны нару­шением проходимости лобно-носового канала, ущемлением слизистой в линии перелома, разры­вами ТМО с развитием носовой ликвореи.

Ранние осложнения представлены носовыми кро­вотечениями, носовой ликвореей, пневмоцефали-ей, менингитом и интракраниальными гематомами.

Осложнения, развивающиеся через несколько недель после травмы, — это синуситы, мукоцеле, ликворея, менингит.

Поздние осложнения, которые могут развиться спустя много лет после травмы, — это остеомие­лит, мукопиоцеле, внутричерепные абсцессы, аб­сцессы орбиты.

Переломы стенок лобной пазухи не являются ургентной хирургической ситуацией, хотя сочета­ющиеся с ними офтальмологическая или нейро­хирургическая патология могут требовать срочного оперативного вмешательства. Больным, у которых подозревается перелом лобной пазухи, следует как можно быстрее назначить антибиотики широкого

спектра действия, чтобы предотвратить ранние ос­ложнения инфекционного характера.

Необходимость хирургического вмешательства определяется состоянием передней и задней стенок пазухи и лобно-носового канала. Переломы передней стенки без смещения можно безопасно перевести в наблюдение. Перелом передней стенки со смеще­нием может вызвать косметическую деформацию и потребовать репозиции. Вопросы тактики веде­ния несмещенных переломов задней стенки или пе­реломов с минимальным смешением остаются про­тиворечивыми. При этих переломах больных мож­но перевести в наблюдение, если отсутствует лик­ворея или подозрение на повреждение лобно-но­сового канала.

Переломы задней стенки со смещением боль­шим, чем на толщину кости требуют хирургичес­кого вмешательства и устранения. Подозрение на вовлечение лобно-носового канала также требует проведения операции.

16.4.2. Хирургические доступы

для устранения переломов стенок лобной пазухи

Хотя возможно использование существующей раны или локального разреза, только коронарный раз­рез обеспечивает возможность адекватного досту-

326

Краниофациалъная травма

па ко всей лобной пазухе, а также к решетчатой, орбитальной и интракраниальной области и явля­ется при этом наиболее косметичным.

Обнажение места перелома передней стенки и его устранение может быть выполнено посредством формирования костнопластического лоскута, ког­да отделяется оставшаяся часть передней стенки вместе с её надкостницей для полного доступа к синусу. Переломы задней стенки со значительным смещением и наличием назальной ликвореи тре­буют выполнения фронтальной краниотомии для визуализации и устранения повреждений ТМО.

Вдавленные, оскольчатые переломы передней стенки без повреждения лобно-носового канала мо­гут быть репонированы и стабилизированы с ис­пользованием проволочных швов или титановых микропластин и винтов, (рис. 16-8)

При наличии перелома стенок лобной пазухи с повреждением лобно-носового канала репозицию костных фрагментов стенок пазухи нужно сочетать с восстановлением функционирования канала пу­тем наложения лобно-носового соустья с помощью силиконового катетера, через который осуществ­ляется дренаж. Более безопасным и надежным яв­ляется выполнение облитерации лобной пазухи. Это требует полного удаления слизистой и внутренне­го кортикального слоя пазухи и верхней части ка­нала с использованием высокоскоростного бора, затем следует тампонировать канал и пазуху мате­риалом, вызывающим быстрое рубцевание и осси-фикацию. Для этого можно использовать многие материалы, включая собственные ткани больного, такие как кость, мышечный лоскут, жир, надкос­тничный лоскут.

Переломы задней стенки часто сочетаются с повреждением ТМО, вещества мозга, внутричереп­ными гематомами и требуют выполнения кранио­томии. При этом лобная пазуха должна быть кра-ниализирована. После нейрохирургического вмеша­тельства, предпринятого для устранения повреж­дений ТМО, удаления внутричерепной гематомы, задняя стенка удаляется. Оставшаяся слизистая и внутренний кортикальный слой передней стенки, дна пазухи и лобно-носового канала также удаля­ются с помощью бора, лобно-носовой канал там­понируется костью. Мозговое вещество должно принять правильное положение в увеличенной в результате операции ПЧЯ.

При посттравматических дефектах и деформа­циях лобной кости, граничащих с лобной пазухой, использование метилметакрилатов для пластики де­фекта ограничено в связи с риском гнойно-воспа­лительных осложнений в раннем или отдаленном

периоде. В этих случаях расщепленная аутокость сво­да черепа является идеальным трансплантатом для костной пластики, особенно при небольших раз­мерах дефекта (рис. 16-9).