- •Краниофациальная травма
- •16.2.2. Анатомия орбиты
- •16.3.2. Сочетанные повреждения
- •Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
- •16.3.5. Хирургические доступы
- •16.3.6. Общие принципы лечения переломов нижней челюсти
- •16.3.7. Использование аутокости для хирургического лечения краниофациальных травматических дефектов
- •16.3.7.1. Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа
- •16.3.7.3. Аутотрансплантат из ребра
- •16.5. Переломы орбиты
- •16.5.2. Переломы
- •16.5.3.2. Повреждение нижней стенки орбиты
- •16.6. Переломы скуловой кости
- •16.6.2.1. Оптимальное время для
- •16. 7. 2. Диагностика
- •16. 7. 3. Лечение
- •16.8. Переломы нижней челюсти
- •16.8.1. Диагностика
- •16.8.2.Лечение
16. 7. 2. Диагностика
Приблизительно в 10 % случаев переломов по Ле Фор альвеолярные отростки верхней челюсти расщепляются в продольном направлении, что приводит к нарушению стабильности верхней челюс-
ти и нормального прикуса. Переломы нижних отделов верхней челюсти (альвеолярные переломы) диагностируются по нарушению прикуса и имеющейся подвижности челюсти. Переломы её верхних отделов — по наличию подвижности, нарушения прикуса, периорбитальных гематом, носоглоточного кровотечения, боли и признаков скуловых, орбитальных и назо-орбитальных переломов.
Исследование подвижности верхней челюсти является необходимым условием диагностики перелома. Для этого больного просят открыть рот и, зафиксировав голову одной рукой, второй захватывают верхнюю челюсть и определяют возможность её движений. Если челюсть подвижна, можно легко определить уровень перелома, пальпируя носо-лобное соединение, нижний и латеральный край орбиты. Следует, однако, помнить, что такие переломы не всегда сопровождаются подвижностью челюсти, поскольку могут быть вколоченными или неполными.
16. 7. 3. Лечение
Хирургическое лечение переломов по Ле Фор заключается в фиксации костных отломков верхней челюсти между собой и к стабильным фрагментам верхней челюсти, восстановлении нарушенного прикуса с его фиксацией.
Первичная стабилизация костных фрагментов обычно дополняется межчелюстной фиксацией. Места переломов средней зоны лица, выявленные при КТ исследовании, сопоставляются, затем реконструируются носо-лобное и скуло-верхнечелю-стные сочленения посредством внутренней прямой жесткой фиксации титановыми минипластинами и винтами. Такая хирургическая тактика практически
359
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
исключает или значительно снижает частоту использования межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.
При оперативном лечении перелома Ле Фор I вначале производится межчелюстная фиксация, затем обнажается место перелома, сам перелом вправляется с последующей прямой фиксацией титановыми минипластинами и винтами.
При выполнении операции по поводу перелома Ле Фор II вначале также накладывается межчелюстная фиксация, затем фрагменты перелома соединяются между собой проволочными швами и стабилизируются с помощью прямой фиксации винтами и пластинами Дефекты дна орбиты устраняются с применением костных аутотрансплантатов или (при условии малых размеров дефекта) аллот-рансплантатов. При использовании жёсткой внутренней фиксации межчелюстная фиксация в послеоперационном периоде снимается. В течение 1—3 месяцев после операции нужно тщательно следить за состоянием прикуса. Больным с межчелюстной фиксацией требуется жидкое питание, а после её снятия питаться следует только мягкой пищей.
Хирургическое лечение переломов Ле Фор III проводится с использованием доступов к переломам скуловой кости, назоэтмоидальным переломам, переломам дна орбиты и к уровню перелома Ле Фор I. Как и в случае операции по поводу перелома Ле Фор II, фрагменты вначале фиксируются проволочными швами, затем стабилизируются с помощью пластин и винтов.
Кроме описанных выше современных оперативных методик, используется также метод остеосин-теза верхней челюсти по Адамсу и остеосинтез верхней челюсти спицами Киршнера. Преимуществами первого из них являются быстрота выполнения, хорошая фиксация, а недостатком — возможность потери костного вещества во время операции или в послеоперационном периоде, а также подтягивание верхней челюсти к костям основания черепа с выраженным уменьшением высоты средней зоны лица, что может быть расценено как неприемлемый эстетический результат. Вторая методика менее травматична, ее рекомендуют при массовом поступлении пострадавших (11). Её применение позволяет уменьшить подвижность верхней челюсти, не прибегая к операционным разрезам, и препятствует чрезмерному подтягиванию верхней челюсти к основанию черепа. В то же время она не может гарантировать выполнение репозиции верхней челюсти в правильном анатомическом положении.
Репозиция и стабилизация переломов верхней челюсти являются одним из противошоковых ме-
роприятий, которое должно быть выполнено в ур-гентном порядке. Противопоказаниями для немедленного проведения этих операций являются:
-
неконтролируемое повышение внутричереп ного давления;
-
системное кровотечение;
-
коагулопатия;
-
острый респираторный дистресс-синдром.