Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
77
Добавлен:
14.02.2015
Размер:
141.31 Кб
Скачать

Посттравматические гранулемы головного мозга

20

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В.А.Лазарев, В.А.Шахнович, О.А.Еськова

Травматические гранулемы головного мозга — от­носятся к поздним осложнениям открытой, чаще всего огнестрельной черепно-мозговой травмы. Это массивные разрастания грануляционной ткани, формирующиеся возле инфицированных инород­ных тел. Гранулема может служить причиной по­здних вторичных абсцессов мозга, так как посте­пенно увеличиваясь в размерах, являются очагом хронической инфекции.

В 1937 году H.Anders (11) сообщил о реактив­ных грануляционных опухолях головного мозга, связанных с инородными телами, нередко прояв­ляющихся только через много лет после травмы. В период Великой Отечественной Войны о грануле­мах упоминали Л.И.Смирнов (8) и А.И.Геймано-вич (3), затем о них писал К.П.Чиковани (10), правда последний не связывал их образование с инородными телами.

Необходимо отметить низкую встречаемость гра­нулем в лечебной практике мирного времени.

20.1. Патоморфология

Макроскопически гранулемы — это образования размерами от 1 до 6 см в диаметре. На разрезе об­наруживается неоднородность структуры грануле­мы. Вокруг инородного тела образуется как бы яче­истая ткань. Стенки ячеек образованы пучками плотных волокон белого цвета. Ячейки выполне­ны рыхлой тканью серо-желтого цвета. Местами ячейки соединяются и даже сливаются между со­бой. Остов гранулемы состоит из широких пучков коллагеновых волокон, которые образуют перего­родки между очагами клеточной инфильтрации. Клеточные элементы в очагах инфильтрации рас­полагаются по определенным зонам (рис. 20-1). Центральная зона, часто не имеющая фибрилляр-

Рис. 20-1.Неиммунная эпителиоидно-клеточная гранулема вок­руг инородного тела (указано стрелкой)


ного каркаса, состоит в одних случаях из лейко­цитов и моноцитов, частично некротизированных, с небольшой примесью лимфоцитов и эпителио-идных клеток, в других — из некротической мас­сы с островками лейкоцитов. Вокруг центральной зоны располагается зона состоящая преимуще­ственно из эпителиоидных клеток и макрофагов. В этой зоне выявляется нежная сеть аргирофильных волокон. Следующая зона — зона лимфоцитов и плазмоцитов — пронизана густой и более плот­ной сетью аргирофильных волокон и богата ново­образованными сосудами. В некоторых гранулемах макрофаги выполнены железосодержащим пиг­ментом. Инородное тело внутри гранулемы непол­ностью окружено коллагеновыми волокнами. В некоторых местах коллагеновые пучки отделены от инородного тела воспалительной тканевой про­слойкой, по клеточному составу и структуре со­ответствующей тем участкам в толще гранулемы,

387

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

которые богаты клеточными элементами. В ряде случаев в толще гранулемы обнаруживается щеле-видная полость, где располагается инородное тело и откуда начинается свищевой ход. Эта полость со­общается с рыхло расположенными участками в толще гранулемы. Инфицированная полость оста­ется щелевидной в результате отсутствия здесь по­вышенного внутришойникового давления (2, 6).

Слабая вирулентность микроорганизмов способ­ствует развитию здесь мощных соединительно-ткан­ных разрастаний. Распространение маловирулент­ных штаммов и оседание их в щелях разрастаю­щейся соединительной ткани вызывает появление своеобразных узких ходов и щелевидных полостей, по большей части соединяющихся между собой.

Сообщение между очагами инфицирования в гранулеме указывает на медленное распростране­ние инфекта от инородного тела кнаружи, что ве­дет к образованию новых очагов. В процессе разви­тия и организации этих очагов постепенно разрас­тающиеся соединительно-тканные волокна созда­ют массивный остов. Вблизи инородного тела (как в более старой части гранулемы) этот остов более значительный. В молодой, периферической части гранулемы, остов ее более тонок, рыхло построен и продолжает разрастаться.

20.2. Патофизиология

Гранулему можно охарактеризовать, как хроничес­кое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся пролифера­цией клеточных элементов (2).

Морфологически гранулема представляет собой компактное скопление макрофагов и/или эпите-лиоидных клеток, которое может сопровождаться рядом дополнительных признаков: инфильтраци­ей другими клетками — лимфоцитами, плазмати­ческими клетками, нейтрофильными или эозино-фильными гранулоцитами; наличием фиброблас-тов и развитием склероза; развитием деструктив­ных изменений и некроза.

Посттравматическая гранулема головного моз­га может быть отнесена к числу медленно обнов­ляющихся гранулем, так как связана'с воздействи­ем агентов низкой токсичности. Клетки этих гра­нулем могут жить годами. Чаше всего это неим­мунное воспаление, каким является большинство гранулем, образующихся вокруг инородного тела. Эти гранулемы подразделяют на неактивные, или доброкачественные, и активные, или цитотоксич-ные.

В 1980 году W.T.Epstein дал определение, соглас­но которому, гранулема инородных тел является неиммунной реакцией мононуклеарных фагоцитов на нерастворимый эндогенный или экзогенный сти­мул. Обычно в зрелой макрофагальной гранулеме имеются гигантские многоядерные клетки. (2).

Механизмы, регулирующие гранулему, различ­ны. Преобладающими являются механизмы ауто-регуляции за счет биологически активных веществ, прежде всего простагландинов, синтезируемых мак­рофагами гранулем, а также других производных арахидоновой кислоты. Важную роль играют и про­изводные калликреин-кининовой системы, а так­же систем свертывания крови и фибринолиза. Боль­шое значение имеют нейтрофильные и кислые (ли-зосомные) протеазы макрофагов.

Продукты тканевого повреждения могут быть источником антигенного раздражения и включать иммунные механизмы гранулемообразования.

Гранулематозное воспаление, как и всякое дру­гое, протекает в виде циклической реакции. Воз­можны следующие исходы и осложнения грануле-матозного воспаления: рассасывание клеточного инфильтрата; сухой (казеозный) или влажный не­кроз с образованием дефекта ткани; нагноение в гранулеме с формированием абсцесса; фиброзное превращение гранулемы с образованием фиброз­ного узелка или рубца; рост гранулемы, иногда с формированием псевдоопухоли (2, 11).

Возможность развитие в позднем периоде ЧМТ на месте гранулемы абсцесса зависит от степени участия продуктивного компонента и ответной ре­акции организма. Это в свою очередь зависит от особенностей ранения, вирулентности микроорга­низмов, характера инородного тела, локализации процесса, стадии его развития и индивидуальных особенностей организма. В остальных участках раны возле входного отверстия и по ходу раневого кана­ла могут происходить разнообразные процессы па­тологического характера.

При образовании только одной гранулемы плот­ный рубцовый тяж тянется от его поверхностной кожно-надкостничной части до инородного тела, вокруг которого сформировалась гранулема. При одновременном наличии в мозге гранулемы и абс­цесса картина представляется более сложной. Иног­да абсцессы располагаются не по ходу раневого ка­нала, образованного внедрившимся в мозг метал­лическим осколком, а в стороне то него. Это мож­но объяснить тем, что в момент ранения мелкие инфицированные инородные тела (чаще всего ко­стные отломки) веерообразно рассеиваются в моз­говом веществе и затем служат очагами развития

388

Посттравматические гранулемы головного мозга

поздних гнойных осложнений. Травматические гра­нулемы чаще формируются в конце раневого кана­ла вокруг внедрившегося инородного тела. Однако наблюдаются случаи, когда гранулема, сформиро­вавшаяся даже вокруг металлического осколка, рас­полагается более поверхностно, чем абсцесс. Объяс­няется это, с одной стороны, склонностью инфек­ции распространяться в глубь мозга, с другой, тем, что сама гранулема могла послужить источником образования абсцесса. Наиболее сложные взаимоот­ношения наблюдаются при очень глубоких ранени­ях, особенно с повреждением обоих полушарий. Иногда гранулема может располагаться паравент-рикулярно, а абсцесс в желудочке мозга (6, 11).

Чаще всего при посевах из разрезов гранулемы обнаруживается стафилококковая флора.

Соседние файлы в папке Клин рук-во по ЧМТ том 3