Посттравматические гранулемы головного мозга
20
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГРАНУЛЕМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В.А.Лазарев, В.А.Шахнович, О.А.Еськова
Травматические гранулемы головного мозга — относятся к поздним осложнениям открытой, чаще всего огнестрельной черепно-мозговой травмы. Это массивные разрастания грануляционной ткани, формирующиеся возле инфицированных инородных тел. Гранулема может служить причиной поздних вторичных абсцессов мозга, так как постепенно увеличиваясь в размерах, являются очагом хронической инфекции.
В 1937 году H.Anders (11) сообщил о реактивных грануляционных опухолях головного мозга, связанных с инородными телами, нередко проявляющихся только через много лет после травмы. В период Великой Отечественной Войны о гранулемах упоминали Л.И.Смирнов (8) и А.И.Геймано-вич (3), затем о них писал К.П.Чиковани (10), правда последний не связывал их образование с инородными телами.
Необходимо отметить низкую встречаемость гранулем в лечебной практике мирного времени.
20.1. Патоморфология
Макроскопически гранулемы — это образования размерами от 1 до 6 см в диаметре. На разрезе обнаруживается неоднородность структуры гранулемы. Вокруг инородного тела образуется как бы ячеистая ткань. Стенки ячеек образованы пучками плотных волокон белого цвета. Ячейки выполнены рыхлой тканью серо-желтого цвета. Местами ячейки соединяются и даже сливаются между собой. Остов гранулемы состоит из широких пучков коллагеновых волокон, которые образуют перегородки между очагами клеточной инфильтрации. Клеточные элементы в очагах инфильтрации располагаются по определенным зонам (рис. 20-1). Центральная зона, часто не имеющая фибрилляр-
Рис. 20-1.Неиммунная эпителиоидно-клеточная гранулема вокруг инородного тела (указано стрелкой)
ного каркаса, состоит в одних случаях из лейкоцитов и моноцитов, частично некротизированных, с небольшой примесью лимфоцитов и эпителио-идных клеток, в других — из некротической массы с островками лейкоцитов. Вокруг центральной зоны располагается зона состоящая преимущественно из эпителиоидных клеток и макрофагов. В этой зоне выявляется нежная сеть аргирофильных волокон. Следующая зона — зона лимфоцитов и плазмоцитов — пронизана густой и более плотной сетью аргирофильных волокон и богата новообразованными сосудами. В некоторых гранулемах макрофаги выполнены железосодержащим пигментом. Инородное тело внутри гранулемы неполностью окружено коллагеновыми волокнами. В некоторых местах коллагеновые пучки отделены от инородного тела воспалительной тканевой прослойкой, по клеточному составу и структуре соответствующей тем участкам в толще гранулемы,
387
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
которые богаты клеточными элементами. В ряде случаев в толще гранулемы обнаруживается щеле-видная полость, где располагается инородное тело и откуда начинается свищевой ход. Эта полость сообщается с рыхло расположенными участками в толще гранулемы. Инфицированная полость остается щелевидной в результате отсутствия здесь повышенного внутришойникового давления (2, 6).
Слабая вирулентность микроорганизмов способствует развитию здесь мощных соединительно-тканных разрастаний. Распространение маловирулентных штаммов и оседание их в щелях разрастающейся соединительной ткани вызывает появление своеобразных узких ходов и щелевидных полостей, по большей части соединяющихся между собой.
Сообщение между очагами инфицирования в гранулеме указывает на медленное распространение инфекта от инородного тела кнаружи, что ведет к образованию новых очагов. В процессе развития и организации этих очагов постепенно разрастающиеся соединительно-тканные волокна создают массивный остов. Вблизи инородного тела (как в более старой части гранулемы) этот остов более значительный. В молодой, периферической части гранулемы, остов ее более тонок, рыхло построен и продолжает разрастаться.
20.2. Патофизиология
Гранулему можно охарактеризовать, как хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся пролиферацией клеточных элементов (2).
Морфологически гранулема представляет собой компактное скопление макрофагов и/или эпите-лиоидных клеток, которое может сопровождаться рядом дополнительных признаков: инфильтрацией другими клетками — лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофильными или эозино-фильными гранулоцитами; наличием фиброблас-тов и развитием склероза; развитием деструктивных изменений и некроза.
Посттравматическая гранулема головного мозга может быть отнесена к числу медленно обновляющихся гранулем, так как связана'с воздействием агентов низкой токсичности. Клетки этих гранулем могут жить годами. Чаше всего это неиммунное воспаление, каким является большинство гранулем, образующихся вокруг инородного тела. Эти гранулемы подразделяют на неактивные, или доброкачественные, и активные, или цитотоксич-ные.
В 1980 году W.T.Epstein дал определение, согласно которому, гранулема инородных тел является неиммунной реакцией мононуклеарных фагоцитов на нерастворимый эндогенный или экзогенный стимул. Обычно в зрелой макрофагальной гранулеме имеются гигантские многоядерные клетки. (2).
Механизмы, регулирующие гранулему, различны. Преобладающими являются механизмы ауто-регуляции за счет биологически активных веществ, прежде всего простагландинов, синтезируемых макрофагами гранулем, а также других производных арахидоновой кислоты. Важную роль играют и производные калликреин-кининовой системы, а также систем свертывания крови и фибринолиза. Большое значение имеют нейтрофильные и кислые (ли-зосомные) протеазы макрофагов.
Продукты тканевого повреждения могут быть источником антигенного раздражения и включать иммунные механизмы гранулемообразования.
Гранулематозное воспаление, как и всякое другое, протекает в виде циклической реакции. Возможны следующие исходы и осложнения грануле-матозного воспаления: рассасывание клеточного инфильтрата; сухой (казеозный) или влажный некроз с образованием дефекта ткани; нагноение в гранулеме с формированием абсцесса; фиброзное превращение гранулемы с образованием фиброзного узелка или рубца; рост гранулемы, иногда с формированием псевдоопухоли (2, 11).
Возможность развитие в позднем периоде ЧМТ на месте гранулемы абсцесса зависит от степени участия продуктивного компонента и ответной реакции организма. Это в свою очередь зависит от особенностей ранения, вирулентности микроорганизмов, характера инородного тела, локализации процесса, стадии его развития и индивидуальных особенностей организма. В остальных участках раны возле входного отверстия и по ходу раневого канала могут происходить разнообразные процессы патологического характера.
При образовании только одной гранулемы плотный рубцовый тяж тянется от его поверхностной кожно-надкостничной части до инородного тела, вокруг которого сформировалась гранулема. При одновременном наличии в мозге гранулемы и абсцесса картина представляется более сложной. Иногда абсцессы располагаются не по ходу раневого канала, образованного внедрившимся в мозг металлическим осколком, а в стороне то него. Это можно объяснить тем, что в момент ранения мелкие инфицированные инородные тела (чаще всего костные отломки) веерообразно рассеиваются в мозговом веществе и затем служат очагами развития
388
Посттравматические гранулемы головного мозга
поздних гнойных осложнений. Травматические гранулемы чаще формируются в конце раневого канала вокруг внедрившегося инородного тела. Однако наблюдаются случаи, когда гранулема, сформировавшаяся даже вокруг металлического осколка, располагается более поверхностно, чем абсцесс. Объясняется это, с одной стороны, склонностью инфекции распространяться в глубь мозга, с другой, тем, что сама гранулема могла послужить источником образования абсцесса. Наиболее сложные взаимоотношения наблюдаются при очень глубоких ранениях, особенно с повреждением обоих полушарий. Иногда гранулема может располагаться паравент-рикулярно, а абсцесс в желудочке мозга (6, 11).
Чаще всего при посевах из разрезов гранулемы обнаруживается стафилококковая флора.