16.3.7.1. Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа

Растеплённые кости со свода черепа можно полу­чить двумя основными способами.

Первый, самый простой, — когда при нейро­хирургическом вмешательстве удаляется костный лоскут, далее он может быть расщеплён на внут­реннюю и наружную пластинки (in vitro). Внутрен­няя пластинка затем используется для закрытия де­фекта черепа, а наружная — как аутотрансплантат. В зависимости от необходимого количества мате­риала костный лоскут может быть расщеплён од­ним куском или разрезан на полоски, и затем уже расщеплён посегментно (рис.1б-14Г). Внутренняя пластинка фиксируется проволочными швами к краям дефекта черепа. Расщепление костного лос­кута лучше всего выполнять осциллирующей пи­лой в сочетании с остеотомами.

Второй способ, — расщепление интактного сво­да черепа (in vivo). Этот способ более сложный и может быть опасным в руках нейрохирурга, не вла-

деющего краниофациальными хирургическими ме­тодиками. Процедура должна выполняться особен­но тщательно, поскольку можно вскрыть полость черепа, повредить ТМО и вещество мозга, незап­ланированно забрать полнослойный аутотрансплан­тат вместо расщепленного. Одним из описанных, хотя и редких осложенений при заборе аутотранс­плантатов in vivo является формирование интрак-раниальных гематом (46). Кость черепа забирается в его теменной области обычно со стороны недо­минантного полушария, сразу выше места прикреп­ления височной мышцы (рис. 16-5). Выкраивается прямоугольный надкостничный лоскут и отслаива­ется основанием к височной области. Затем исполь­зуется высокоскоростная электро- или пневмодрель с режущим или округлым бором для того, чтобы наметить границы аутотрансплантата до диплоэ. разделяющей наружную и внутреннюю кортикаль­ные пластинки. Кровотечение из диплоических вен останавливается костным воском. Намеченный та­ким образом костный трансплантат может быть рас­щеплен осциллирующей пилой или с помощью ос-теотома. Забор трансплантата осуществляется отсту­пя 1,5—2 см от сагиттального шва. Ширина транс­плантата, который может быть расщеплен с мини­мальным риском вскрытия полости черепа при этом способе, — 2 см, при длине до 5—6 см и более. При заборе кости черепа необходимо постоянное оро­шение трансплантата физиологическим раствором, чтобы предотвратить гибель остеоцитов по его краю от термического поражения, что приведёт впослед­ствии к угнетению остеогенеза.

При пластике костного дефекта черепа, кость черепа просверливается по краю дефекта и транс­плантат жёстко фиксируется к прилежащей кости с созданием при возможности контакта кость-кость. Жёсткая фиксация костных аутотрансплантатов на своде черепа может осуществляться при помощи проволочных швов, а на лицевом скелете, вклю­чая переднюю стенку лобной пазухи, верхние края орбит, может быть выполнена с помощью титановых мини- и микропластин и винтов.

Костные аутотрансплантаты на спинку носа могут быть помещены поднадкостнично над дефор­мированными участками (при седловидной дефор­мации) и зафиксированы титановой микроплас­тиной к надпереносью.

Послеоперационные рентгеновские исследова­ния, проведенные в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных вмешательств, по­казали возможность срастания костей друг с дру­гом при использовании свободного костного аутот­рансплантата (рис. 16-23В).

323

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-5. Забор расщепленной аутокости со свода черепа (in vivo) в теменной области справа А. При помощи пневмодрели с округлым бором намечены границы аутотрансплантатало уровня диплоэ. Б. Начало расщепления теменной кости с помощью остеотома. В. После расщепления теменной кости и забора на­ружной кортикальной пластинки. Целостность внутренней кор­тикальной пластинки не нарушена.

16.3.7.2. Аутотрансплантат

из подвздошной кости

Подвздошная кость — отличное донорское место для забора кортикального, губчатого или корти-кально-губчатого трансплантата. Это наиболее час-

то используемое донорское место для забора ауто­кости, которая используется при реконструкции любых костных дефектов различных областей тела. Подвздошная кость имеет прочный плотный кор­тикальный слой, позволяющий использовать ее для реконструкции участков, которые должны выдер­живать большую нагрузку, например длинных кос­тей руки. Плотный кортикальный слой позволяет также осуществить жёсткую фиксацию. Эти очевид­ные достоинства трансплантата уменьшаются его недостатками — относительной ригидностью и хрупкостью кортикального слоя, что затрудняет его контурирование и сгибание. Внутренняя кортикаль­ная пластина подвздошной кости — предпочтитель­ное донорское место, поскольку внешняя корти­кальная пластина имеет большее количество мы­шечных прикреплений, что повышает болезнен­ность места забора в послеоперационном периоде. С подвздошной кости может быть получен боль­шой объём кортикального и губчатого трансплан­тата. Гребень подвздошной кости особенно подхо­дит в случаях, когда необходимо забрать большое количество губчатого трансплантата. У детей гре­бень подвздошной кости покрыт хрящевым апо­физом, который должен быть сохранён для нор­мального роста и развития подвздошной кости. Контур наружной и внутренней кортикальной пла­стинки отлично подходит для восстановления дна орбиты. Они мало применимы для лечения боль­ших краниофациальных дефектов, однако являют­ся материалом выбора для возмещения костных дефектов нижней челюсти.

Основной недостаток аутотранспланта, получен­ного с подвздошной кости, — послеоперационная болезненность донорского места, которая зависит от объёма забранного материала.