16.3.6. Общие принципы лечения переломов нижней челюсти

Тактика при лечении переломов нижней челюсти определяется целым рядом моментов, основными из которых являются:

• вид перелома;

• опыт хирурга;

• наличие технических условий для выполне­ ния определённого вида вмешательств;

• общее состояние больного;

• наличие других травматических повреждений;

• степень инфицированности перелома;

• сопутствующие повреждение и дефекты мяг­ ких тканей;

• временной промежуток от момента травмы до начала лечения.

Принципиально возможно выполнение прямой скелетной фиксации без иммобилизации всей че­люсти, выполнение межчелюстной фиксации для восстановления прикуса при альвеолярных пере­ломах, либо использование наружной фиксации.

16.3.7. Использование аутокости для хирургического лечения краниофациальных травматических дефектов

и деформаций

Аутотрансплантаты, которые используются при хирургическом лечении краниофациальных дефек-

тов и деформаций, могут быть получены из раз­личных донорских мест, которые определяются как характером самих подлежащих устранению повреж­дений, так и предпочтениями оперирующего хи­рурга. Типичными донорскими местами являются свод черепа, крыло подвздошной кости, ребро, бугристость большеберцовой кости.

Свод черепа образован мембранозной костью с мощным кортикальным слоем, который представ­лен внутренней и наружной пластинами. Толщина диплоэ различна у взрослых, а у детей оно всегда выражено очень слабо. Средняя толщина теменной кости черепа взрослого человека составляет 7 мм, что позволяет получить расщепленный аутотранс-плантат толщиной 2 мм. Кости черепа могут явить­ся источником получения костного аутотрансплан-тата необходимого для решения многих проблем, связанных с реконструкцией лицевого скелета, как в остром, так и отдалённом периоде травмы. Ис­ключительная плотность кортикальной пластинки обеспечивает минимальную резорбцию аутотранс-плантата. Из-за своей естественной близости к лицу и лёгкости включения в операционное поле, череп является предпочтительным донорским местом за­бора костного аутотрансплантата для реконструк­ции лицевого скелета или других участков самого черепа. Обычно забирается расщеплённая кость с сохранением на донорском месте внутренней кор­тикальной пластинки кости для защиты мозга и оболочек. Однако, если для выполнения реконст­руктивной операции необходимо получить костный аутотрансплантат большого размера или определён­ное количество аутотрансплантатов, забирается полнослойный костный лоскут, который затем расщепляется на внутреннюю и наружную плас­тинки, одной из которых закрывается донорский дефект. Расщеплённая кость черепа отлично слу­жит как аутотрансплантат, который накладывают поверх костной деформации для восстановления контура, вкладывают в полость орбиты для закры­тия дефекта и восстановления её объёма или для соединения костных фрагментов при условиях по­тери костной ткани, поскольку удерживает свой объём лучше, чем аутотрансплантаты из эндохон-дральных костей. У детей расщеплённая кость сво­да черепа гибкая и поэтому может легко контури-роваться. У взрослых она становится ригидной и хрупкой, что затрудняет контур и рование транс­плантата. Именно это является недостатком кост­ного аутотрансплантата со свода черепа. Как и дру­гие костные аутотрансплантаты, имеющие хорошо выраженный кортикальный компонент, кость че­репа может жёстко фиксироваться проволочными

322

Краниофациальная травма

швами, титановыми мини- и микропластинами и соответствующими им винтами. Площадь, на ко­торой можно осуществить забор кости значительна. Обычно расщеплённые кости свода черепа исполь­зуются для закрытия дефектов черепа небольшого и среднего размера, а также для восстановления носа, орбиты и опорных пунктов верхней челюс­ти, скуловой кости. Болезненность донорского ме­ста минимальна и, если используется коронарный разрез, никаких дополнительных разрезов для за­бора аутотрансплантата не нужно. Расщеплённые кости черепа имеют большую потенциальную воз­можность прижиться с минимальной резорбцией и являются особенно ценным источником костно­го аутотрансплантата у детей, когда из-за возраст­ных особенностей возможности забора костного материала с других областей ограничены.

Костные аутотрансплантаты особенно широко используются при отсроченной реконструкции кра-ниофациальных дефектов. В ряде случаев они, бу­дучи наложены поверх зоны деформации, позво­ляют восстанавливать контур соответствующей об­ласти без остеотомии.

При использовании свободных костных транс­плантатов для отсроченной реконструкции сложных травматических или врожденных дефектов черепа и лица, трёхмерная стереолитографическая модель реконструируемой области облегчает планирование оперативного вмешательства (рис. 16-20Б).