16.3.5. Хирургические доступы

Поскольку большинство переломов верхней и сред­ней зон лица требуют проведения открытого вправ­ления, большое значение приобретает выбор адек­ватного хирургического доступа, который должен отвечать следующим требованиям:

— обеспечивать полный обзор всей области трав­ матического повреждения и возможность точного вправления, сопоставления и фиксации фрагмен­ тов перелома, устранения дефектов и деформаций;

— не приводить к дополнительному космети­ ческому дефекту или сводить его к минимуму.

Подход к верхней и средней зонам лица обес­печивают несколько разрезов, которые могут быть разделены на местные (ограниченные) и коронар­ный, более известный нейрохирургам как бифрон-тальный доступ.

16. 3.5.1. Местные доступы

1. Внутриротовой (преддверный) —доступ к пе­ редне-латеральным отделам верхней челюсти, ску- ло-верхнечелюстному сочленению, всей верхней челюсти от уровня перелома Ле Фор 1 до нижних краев орбит.

2. Нижнеглазничные — в области нижнего века (трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтар-

320

Краниофациалъная травма

зальный, подглазничный) — доступ к нижнему краю и дну орбиты (рис 16-3).

3. Наружноглазничный — доступ к лобно-ску- ловому шву, наружному краю и стенке орбиты, наружным отделам крыши орбиты.

4. Супратарзальньтй доступ — в области верхне­ го века — доступ к верхнему краю и крыше орби­ ты, лобно-скуловому шву.

Рис. 16-3. Местные доступы к орбите: 1. Субцилпарный; 2. Ниж­неглазничный; 3. Транскоыъюнктивальный; 4. Супратарзальный; 5. Наружноглазничный,

16.3.5.2. Коронарный доступ

Разрез производится по волосистой части головы и поэтому косметичен. Это наилучший доступ к верхней половине лицевого скелета — лобной ко* сти, назо-этмоидальной области, верхним, внут­ренним и латеральным краям и стенкам орбит, к обеим скуловым дугам (рис. 16-4). При его исполь­зовании можно также при необходимости осуще­ствить забор костных аутотрансплантатов со свода черепа, проводить трансназальную кантопексию. Он обеспечивает возможность одномоментного вы­полнения интракраниального вмешательства пер­вым этапом и проведение реконструктивного вме­шательства на верхней и средней зонах лица вто­рым этапом операции.

При использовании этого доступа для подхода к скуловой дуге имеется опасность повреждения лобной ветви лицевого нерва. Избежать её позволя­ет продвижение к дуге в толще поверхностной ви­сочной жировой клетчатки под поверхностным ли­стком глубокой височной фасции.

Рис. 16-4. Коронарный доступ. А. Б.

321

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

В зависимости от вида перелома хирург может использовать один или несколько разрезов, ком­бинируя их.

При наличии повреждения мягких тканей, а так­же их отслаивании, которое выполнялось в ходе скелетирования костных фрагментов, необходимо произвести как можно более точную и тщательную репозицию мягких тканей в анатомически правиль­ное положение после того, как восстановлен лице­вой скелет. Выполнение этого этапа операдии по­зволит избежать посттравматической рубдовой де­формации и сокращения мягких тканей лица, при­водящих к развитию стойкого косметического де­фекта. Должна быть выполнена фиксация мягких тканей к подлежащим костным структурам либо при помощи отверстий, сформированных, например, в нижнем крае орбиты, при его обнажении в ходе репозиции перелома скулоорбитального комплек­са, либо за использовавшиеся для фиксации костей титановые микро- или минипластины, или винты.