16.3.2. Сочетанные повреждения

Травмы лица зачастую сочетаются с травмами дру­гих органов и систем различной сложности и тя­жести.

Наиболее часто травмы лицевого скелета соче­таются с ЧМТ различной степени тяжести. Так, по данным ЦНИИС, практически у всех больных с наличием переломов и деформаций верхней и сред­ней зоны лица имелись признаки ЧМТ различной степени тяжести (1). По данным G.Davidoff et al (16) утрата сознания и/или посттравматическая амнезия отмечаются у 55 % пострадавших с лице­вой травмой. В 5,4 % наблюдений повреждение го­ловного мозга носит более тяжёлый характер, и в этих случаях при проведении КТ обследования оп­ределяются признаки различных интракраниальных повреждений (29).

У 25 % пострадавших с травмой лица определя­лись переломы основания черепа, которые потен­циально могут осложняться такими угрожающими состояниями как ликворея, пневмоцефалия, ме­нингит, повреждение сонной артерии (38).

Частота травм глазного яблока при травме ли­цевого скелета варьирует от 25 % до 29 % (19, 24). Частота потери зрения при этом составляет от 1,6 % до 6 % (19, 25). Об этом факте очень важно по­мнить, поскольку в результате развития новых опе­ративных методик в офтальмологии повысились шансы восстановления зрения при некоторых ви­дах повреждений глаза.

Повреждения шейного отдела позвоночника с травмой спинного мозга отмечены в 1,3% всех случаев переломов лицевого скелета (17) и в 4 % таких переломов, полученных при ДТП (37). В то же время, у больных с переломами нижней челю­сти аналогичные повреждения отмечены в 10— 11 % случаев (21, 37, 14). Несмотря на низкую частоту, травмы спинного мозга из-за своей ис­ключительной тяжести и необратимого характера повреждений требуют особой диагностической на­стороженности у больных с лицевой травмой, при которой необходимость интубации и мероприя­тий по лечению перелома может потребовать про-

317

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ведения манипуляции с шеей и привести, таким образом, к дальнейшему повреждению спинного мозга.

16.3.3. Приоритеты

в лечении больных с краниофациальной травмой

16.3.3.1. Состояние дыхательных путей

Переломы лицевого скелета сами по себе не отно­сятся к повреждениям, угрожающим жизни боль­ного. Вместе с тем, больные с такой травмой могут погибнуть, если не диагностировать сопутствую­щие системные повреждения или же просмотреть такие осложнения как обструкция дыхательных путей поврежденными тканями, свободными кос­тными фрагментами, сломанными зубами, гема­томой или отеком мягких тканей. Учитывая это, практический врач, к которому доставлен больной с травмой лицевого скелета, должен выбирать пос­ледовательность и объём своих действий таким об­разом, чтобы минимизировать неблагоприятные исходы при выявлении соответствующих клиничес­ких симптомов.

Первой основной целью диагностических и ле­чебных мероприятий, выполняющихся при по­ступлении больного в лечебное учреждение, яв­ляется стабилизация его состояния и исключение повреждений жизненно важных органов и конеч­ностей. Установление состояния проходимости ды­хательных путей, обеспечение адекватной венти­ляции, остановка кровотечения и лечение ЧМТ, спинальной, торакальной и абдоминальной трав­мы имеют приоритет по отношению к лечению травмы лица.

Наиболее частыми причинами нарушения про­ходимости дыхательных путей у больных с перело­мами лицевого скелета являются:

• нарушение уровня сознания из-за сопутству­ ющей травмы головного мозга, алкогольной, ме­ дикаментозной и других интоксикаций,

• переломы костей лицевого скелета со смеще­ нием.

Непосредственно обструкцию верхних дыхатель­ных путей вызывают:

— западение языка (при переломах нижней че­ люсти, приводящих к нестабильности подъязыч­ но-нижнечелюстного комплекса и смешению язы­ ка кзади);

— аспирация жидкой крови, кровяных сгуст­ ков, выпавших протезов, сломанных зубов;

• повреждение гортани;

• отек глотки и гортани, особенно выражен­ ный при переломах средней трети лица;

Полость рта, поэтому должна быть, как можно быстрее, освобождена от инородных предметов, протезов, сгустков крови, сломанных зубов. При наличии у больного с краниофациалъной травмой угрожающей жизни обструкции верхних дыхатель­ных путей, должны быть предприняты следующие действия:

— в связи с тем, что из-за переломов лицевого скелета простое поднятие подбородка или выдви­ жение нижней челюсти могут оказаться бесполез­ ными, следует произвести тракцию языка из по­ лости рта, и зафиксировать его (например, швом), либо захватить нижнюю челюсть за передние зубы — резцы, и потянуть ее вперед.

Если эти манипуляции безуспешны и проходи­мость дыхательных путей не восстановилась, то следует срочно интубировать больного или нало­жить трахеостому.

При принятии решения о наложении трахеос-томы следует учитывать, в том числе, и возмож­ную тактику лечения переломов лица у данного больного. Показаниями к наложению трахеостомы являются:

• тяжёлая ЧМТ с нарушением сознания до уровня комы, которая возможно потребует длитель­ ной ИВЛ;

• среднетяжелая и тяжелая ЧМТ, с нарушени­ ем сознания (сопор, глубокое оглушение), невро­ логическими и психопатологическими расстрой­ ствами, затрудняющими адекватный контакт при необходимости произвести межчелюстную фикса­ цию для лечения перелома челюстей, из-за отсут­ ствия уверенности в сохранении адекватного спон­ танного дыхания;

• сочетанные переломы средней зоны лица и нижней челюсти, требующие наложения длитель­ ной межчелюстной фиксации в условиях наруше­ ния проходимости дыхательных путей, вызванной выраженным отёком носоглотки, дна полости рта, шеи или языка;

• массивный отёк мягких тканей шеи, ожоги лица, которые затруднят интубацию, особенно при наличии необходимости наложения межчелюстной фиксации как лечебного мероприятия по поводу переломов;

• повреждения лёгких, при которых необхо­ димо проведение длительной ИВЛ и ранняя эк- стубация больного маловероятна. При наличии оротрахеальной трубки очень сложно определить является ли прикус правильным, кроме того, при

318

Краниофациальная травма

этом очень сложно поддерживать гигиену полости рта;

— повреждения глотки, гортани или трахеи.

16. 3.3.2. Кровотечение

Обширные повреждения мягких тканей головы, особенно отрыв скальпа, и повреждения сосудов могут привести к значительной кровопотере; од­нако, кровотечение легко останавливается нало­жением давящей повязки или лигированием кро­воточащих сосудов.

При переломах костей средней зоны лица мо­жет возникать кровотечение, остановка которого в некоторых случаях будет затруднена из-за слож­ного доступа к кровоточащим сосудам. Смещение костных отломков может вызвать повреждение стенки и кровотечение из решетчатых ветвей глаз­ничной артерии или из глоточных ветвей верхне­челюстной артерии и восходящей глоточной арте­рии.

Кровотечение из носа и носоглотки обычно со­провождает закрытые переломы средней трети лица и может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением передне-задней тампо­нады носа, если источник кровотечения находит­ся в носу или носоглотке. Иногда, при диффуз­ном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сон­ных артерий или венозных синусов ТМО. Диффуз­ное носоглоточное кровотечение обычно сопро­вождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. Носовое кровотечение может иметь место при любом переломе носа, орбиты или верхней челю­сти. В подавляющем большинстве случаев носог­лоточное кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется про­водить специальные мероприятия, которыми мо­гут быть:

• передне-задняя тампонада носа

• репозиция перелома верхней челюсти (при этом уменьшается натяжение повреждённых вен и артерий);

• коагуляция или лигирование источника кро­ вотечения — производится при неэффективности двух выше упомянутых методик, если возможно оп­ ределить источник кровотечения и подойти к нему. Например, для a. maxillaris interna такой доступ мож­ но осуществить через заднюю стенку верхнечелюс­ тной пазухи;

• ангиография с верификацией и последую­ щей эмболизацией повреждённого сосуда — ис­ точника кровотечения;

В случае продолжающегося и нарастающего кро­вотечения, которое не удалось остановить всеми перечисленными выше способами, может потре­боваться перевязка поверхностной височной и на­ружной сонной артерий. Проведение этой манипу­ляции требуется редко.

Следует помнить о том, что у больных, страда­ющих коагулопатией, кровотечение может продол­жаться, поэтому при наличии профузного крово­течения следует как можно быстрее определить со­стояние свёртывающей системы крови и затем кон­тролировать её в динамике.

Наличие комы при тяжелой сочетанной ЧМТ само по себе не является достаточным основанием для откладывания лечебных мероприятий по пово­ду переломов лицевого скелета. Очень часто такие простые действия, как, например, наложение меж­челюстной фиксации, являются достаточными и своевременными. Если необходимо оперативное вмешательство, оно может быть безопасно выпол­нено у коматозных больных при условии монито-рирования ВЧД. Особо следует избегать массивной кровопотери и шока, поскольку они могут приве­сти к снижению мозгового кровотока и таким об­разом усилить уже имеющийся отёк головного мозга через механизмы ишемии и гипоксии.

Все лечебные мероприятия по поводу лицевой травмы должны строиться с учётом тяжести соче­танной ЧМТ, выраженности отёка мозга и ВЧ Г. По данным Derdyn С et al (18) проведение оператив­ного вмешательства по поводу переломов лицево­го скелета в ранние сроки (первые трое суток) па­циентам с краниофациальной травмой, у которых ВЧД было ниже 15 мм Hg, не оказало никакого отрицательного влияния на черепно-мозговую со­ставляющую и исход травмы.

Выполнение интракраниального вмешательства (удаление внутричерепных гематом, устранение вдавленных переломов костей свода черепа) не обязательно является противопоказанием для про­ведения оперативного лечения переломов костей лицевого скелета. Многие из таких больных, не смотря на тяжесть повреждения ЦНС, имеют от­носительно благоприятный прогноз, и поэтому проведение своевременного и адекватного лече­ния переломов костей лица с достижением опти­мальных функциональных и косметических резуль­татов не должно игнорироваться. Второго шанса для достижения таких результатов у хирурга боль­ше не будет из-за наступления лизиса краёв пере­лома, его неправильного сращения и развиваю­щихся рубцово — атрофических изменений мяг­ких тканей.

319

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

16.3.4. Общие принципы

лечения переломов верхней и средней зон лица

Лечение переломов лица в каждом конкретном слу­чае, конечно, будет иметь определённые отличия,

обусловленные видом повреждения. Принципи&пь-но, как и в случае любого перелома, должна быть произведена репозиция, сопоставление костных фрагментов и их фиксация на время, необходимое для наступления консолидации. Не во всех случаях переломов средней зоны лица необходимо выпол­нять активную фиксацию после вправления. Напри­мер, самые простые переломы костей носа и неко­торые виды переломов скулового комплекса будут стабильными после вправления без последующего хирургического вмешательства.

За последние 20 лет произошло значительное развитие методов фиксации переломов средней зоны лица. Использовавшиеся в прошлом методы внутреннего тампонировании или наружной фик­сации при помощи спицы нестабильных перело­мов носа и скуловой кости в настоящее время прак­тически вытеснены титановыми мини- и микро-пластинами и винтами для фиксации кости. Ана­логичные изменения произошли и в методах лече­ния переломов верхней челюсти. До введения в практику металлических пластин и винтов перело­мы верхней челюсти типа Ле Фор лечились при помощи внутренней фиксации с использованием подвешивающих проволочных швов и наружной — с применением специальных устройств, фиксиро­вавшихся к голове больного. Хотя методики внут­ренней кранио-максиллярной фиксации и исполь­зуются в настоящее время, всё же наиболее пред­почтительным методом лечения переломов как вер­хней, так и нижней челюсти является открытая репозиция с наложением внутренней фиксации. Межкостные проволочные швы могут достаточно эффективно использоваться в определённых ситу­ациях, однако большое разнообразие имеющихся систем фиксации при помощи титановых пластин и винтов делает именно их использование методом выбора.

Обычно переломы средней зоны лица — это оскольчатые переломы. В прошлом широко дис­кутировался вопрос, действительно ли при зажив­лении таких переломов происходит образование именно костной ткани или же, в конце концов, чаще костные фрагменты соединяются фиброз­ной тканью. Образование новой костной ткани в

большой степени определяется тем, насколько тесным является контакт сопоставленных фраг­ментов. Лучше всего такой контакт обеспечивает­ся открытой репозицией с последующей внутрен­ней фиксацией. При этих условиях фрагменты перелома будут консолидироваться с образовани­ем, в основном, костной ткани. Однако, об этом приходится говорить с меньшей степенью уверен­ности при наличии многооскольчатого перелома тонкой кортикальной кости, что имеет место, на­пример, при переломах наружной стенки верхне­челюстной пазухи или назо-этмоидального комп­лекса. В этих случаях, скорее всего, произойдёт раз­витие фиброзной ткани или вообще резорбция ко­стных фрагментов. По возможности все костные фрагменты всегда должны быть сохранены, сани­рованы и зафиксированы в правильном положе­нии с использованием жёсткой внутренней фик­сации. Удаление их приводит к вторичным дефек­там и деформациям, устранение которых в отда­лённом периоде травмы может оказаться затруд­нительным (20, I). При потере костной ткани с формированием дефектов показано проведение первичной костной аутопластики (20).