16.6. Переломы скуловой кости

Переломы скуловой кости — часто встречающееся повреждение, которое может быть изолированным или сочетаться с другими переломами черепа и ли­цевого скелета. По частоте переломы скуловой ко­сти стоят на втором месте после переломов костей носа.

Переломами скуловой кости являются любые повреждения, при которых нарушается целост­ность одного или нескольких из ее сочленений с прилежащими костными структурами мозгового и лицевого черепа. Таким образом, в перелом могут вовлекаться один (например, перелом ску­ловой дуги) или несколько отростков скуловой кости. Обычно, в перелом вовлекается вся скуло­вая кость. Изолированный перелом скуловой дуги встречается редко, он вызывает минималь­ное западение тканей латеральных отделов щеки (рис. 16-17.).

Смещенный кнутри фрагмент скуловой дуги может препятствовать движениям венечного отро­стка нижней челюсти, — этот симптом требует опе­ративного устранения перелома.

Смешение скуловой кости при ее переломах оп­ределяется направлением и величиной травмирую­щей силы. Оно происходит параллельно направле­нию действия силы повреждения и жевательной мышцы. При переломах скуловая кость может быть ротирована по горизонтальной или вертикальной оси и смещаться медиально, латерально, кзади или книзу.

339

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-15. Взрывной перелом нижней стенки и нижнего края правой орбиты.

А (1—3) — Внешний вид больной через 2 месяца после травмы. Выявляется правосторонний энофтальм и гипофтальм, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды (энофтальм наиболее четко выявляется если осматривать пациента с запрокинутой кзади головой, сравнивая обе стороны спереди снизу). Ограничение подвижности OD кверху. Диплопия. Б — КТ фронтальные до опера­ции. В — КТ сагиттальная реформация аксиальных срезов правой орбиты. Б, В — выявляется перелом нижней стенки и увеличение объема правой орбиты с пролабированием содержимого орбиты в верхнечелюстную пазуху. Г — КТ 3D— Визуализирует перелом нижнего края и дна правой орбиты.

340

Краниофащальная травма

Рис. 16-15. (продолжение) Д — Этапы операции — реконструкции нижней стенки и нижнего края правой орбиты с использовани­ем расщепленной аутокости свода черепа: Д1 — Выделение дефекта нижнего края и нижней стенки правой орбиты. Д2 — Смодели­рованный костный аутотрансплантат с фиксированной к нему титановой микропластиной. ДЗ — Костный аутотрансплантат уста­новлен в правильном анатомическом положении и фиксирован. Е — КТ фронтальные после операции. Ж — КТ Сагиттальная реформация аксиальных срезов после операции: Ж1 и Ж2 — правой орбиты, ЖЗ — левой (интактной) орбиты, 3 — КТ 3 D после операции. Е,Ж,3 демонстрируют костный аутотрансплантат в правильном анатомическом положении, восстановлена целостность нижнего края правой орбиты.

341

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

16.6.1. Диагностика

Переломы скуловой кости влияют на объем орби­ты, положение глазного яблока, зрительные фун­кции, функцию нижней челюсти, а также изменя­ют внешний вид лица больного.

В области щеки, периорбитальной области, сли­зистой верхней переходной складки полости рта имеются гематомы и отек мягких тканей. Могут определяться также субконъюнктивальные крово­излияния, кровотечение из носового хода, вызван­ное разрывом слизистой верхнечелюстной пазухи на стороне травмы, подкожная эмфизема.

Отёк мягких тканей и/или смещение скуло­вой кости из-за анатомической близости могут препятствовать нормальным движениям венечного отростка нижней челюсти, вызывая ограничение открывания рта.

Орбитальные симптомы, развивающиеся при переломах скуловой кости, включают диплопию,

Рис. 16-15. (продолжение) И (1-3). Внешний вид больной через 2,5 месяца после операции. Устранен гипо- и энофтальм, вос­становлен объем движений OD кверху, диплопия регрессиро­вала.

дистопию глазного яблока, нарушение взора вверх из-за ущемления нижней прямой мышцы в линии перелома, дислокацию век. Латеральная канталь-ная связка, которая прикрепляется к лобному от­ростку скуловой кости, может быть смещена кни­зу; при этом возникает так называемый антимон­голоидный разрез глазной щели. При пальпации в области нижнего края орбиты, лобно-скулового шва может определяться деформация в форме «сту­пеньки» или вдавления.

При видимом уплощении в области скулового выступа симметричная пальпация скуловых кос­тей обнаруживает его смещение кзади на стороне травмы в сравнении со здоровой стороной. Упло­щение в области скулового выступа лучше видно, если осматривать пациента, сравнивая обе сторо­ны стоя над ним сзади, или осматривать его спе­реди снизу (рис. 16-14). Уплощение скулового выс­тупа четко выявляется либо непосредственно пос­ле травмы, пока не успел развиться выраженный

342

Краниофациальная травма

Рис. 16-16. Последствия тяжелой краниофациальной травмы: тяжелой открытой проникающей ЧМТ, — тяжелого ушиба головного мозга, внутримозговой гематомы, перелома основания черепа — дна ПЧЯ слева (ситовидной пластинки и верхней стенки левой орбиты), перелома скуло-орбитального комплекса слева со смещением преимущественно в области нижнеглазничного края, взрыв­ного перелома нижней стенки левой орбиты. Дистопия левой орбиты. В остром периоде травмы отмечалась назальная ликворея, осложнившаяся менингитом и нагноением внутримозговой гематомы, по поводу чего был оперирован по месту жительства — произведена пункция, дренирование абсцесса. Поступил в Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко для проведения реконструк­тивной операции по поводу деформации левой орбиты. А (1—5) — Внешний вид больного через 1 год после травмы. Выраженное сужение левой глазной щели, грубая дистопия OS — гипофтальм и энофтальм слева, отсутствие движений OS кверху. Выраженная диплопия. Костный дефект в левой лобно-височной области. Б — Фронтальные КТ через 1 год после травмы

343

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-16. (продолжение) Б. Фронтальные КТ через I год после травмы. В — КТ 3 D через 1 год после травмы. Б,В демонстририруют перелом верхней стенки левой орбиты, смещенный в полость орбиты (по типу blow-in), перелом нижнего края и дна левой орбиты со смещением книзу. Костный дефект в левой лобно-височной области и следы фрезевых отверстий после перенесенного вмеша­тельства. Затемнение в правой верхнечелюстной пазухе (за 3 мес. до проведения первой реконструктивной операции.в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была выполнена эндоскопическая санация верхнечелюстной пазухи). Г — Этапы первой реконст­руктивной операции — краниотомии, репозиции верхней стенки левой орбиты: 1. Краниотомия, обнажение дна ПЧЯ слева, выделение смещенного книзу фрагмента крыши орбиты; 2. Остеотомированный смещенный интраорбитально фрагмент с фикси­рованной к нему титановой микропластиной; 3. Периорбита после остеотомии крыши орбиты (вид сверху)

344

Краниофсщиалъная травма

Рис. 16-16. (продолжение) Г — Этапы первой реконструктивной операции — краниотомии, репозиции верхней стенки левой орбиты: 4 и 5 — Репозиция фрагмента в правильное анатомическое положение и фиксация к окружающим костным структурам двумя титановыми микропластинами и микровинтами.

Д. КТ аксиальные после операции демонстрируют положение двух титановых микропластин по отношению к костным структурам левой орбиты.

Е (1—3). Внешний вид больного через 8 месяцев после первой реконструктивной операции — репозиции верхней стенки левой орбиты. Отмечается увеличение размеров левой глазной щели, уменьшение выраженности гипо- и энофтальма, диплопии. Сохра­няется отсутствие движений OS кверху.

345

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Ж1

Рис. 16-16. (продолжение) Ж — Этапы второй реконструктивной операции — реконструкции нижней стенки левой орбиты рас­щепленным костным аутотрансплантатом с теменной области слева. Пластика костного дефекта в левой лобио-височной области палакосом: 1. Доступ к нижней стенке левой орбиты через нижнее веко (субтарзальный разрез); 2. Расщепленный костный аутотран-сплантат с левой теменной области; 3. Аутотрансплантат смоделирован, установлен в правильном анатомическом положении и фиксирован титановой микропластиной. 3. Рентгенограмма придаточных пазух носа после второй реконструктивной операции. Стрелками указаны положение титановых микропластин фиксирующих костные фрагменты в области крыши и дна левой орбиты. И. Боковая рентгенограмма черепа. Стрелками указано донорское место костного аутотрансплантата в левой теменной области.

346

Краниофациальная травма

Рис. 16-16. (продолжение) К (1—9) — Фронтальные КТ после второй реконструктивной операции. Демонстрируют правиль­ное анатомическое положение реконструированных верхней и нижней стенок левой орбиты и восстановление размеров ее полости, репозицию OS. Л — КТ 3D после второй реконструк­тивной операции.

347

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 16-16. (продолжение) М — Внешний вид больного на 17 сутки после второй реконструктивной операции. Устранен гипо- и энофтальм, отмечается восстановление движений OS кверху, уменьшение диплопии. Сохраняется расходящееся косоглазие за счет пареза внутренней прямой мышцы OS.

Рис. 16-17. Изолированный перелом скуловой дуги со смещением костных фрагментов кнутри. А — КТ аксиальные Б, В — Рентге­нограммы лицевого скелета.

348

Краниофациальная травма

отек, либо после того как исчезает отечность мяг­ких тканей.

Перелом скуловой кости может сопровождать­ся её смещением. Если оно происходит латерально или книзу, — объём орбиты увеличивается, и, пос­ле регресса отека мягких тканей, развивается эноф-тальм (рис.16-14, 21). При медиальном же смеще­нии скуловой кости объём орбиты может умень­шаться, что приводит к экзофтальму.

При переломах скуловой кости часто отмечаются чувствительные расстройства в зоне иннервации ниж­неглазничного нерва вследствие его повреждения. В большинстве случаев восстановление чувствитель­ности происходит в течение 6—9 месяцев.

Переломы скуловой кости лучше всего выявля­ются на аксиальных и коронарных КТ, которые по­зволяют в деталях определить локализацию перело­мов, смещение костей и состояние мягких тканей. Аксиальные срезы являются предпочтительными для выявления состояния латеральной стенки орбиты и скуловой дуги; в то время как фронтальные (коро­нарные) срезы необходимы для определения степе­ни повреждения дна орбиты (рис 16-18, 21).

16.6.2. Лечение

Переломы скуловой кости без смещения или с минимальным смещением, которые не вызывают функциональных расстройств и возможного кос­метического дефекта, не требуют хирургического лечения. Больные с такими переломами обязатель­но должны повторно осматриваться через 7—10 дней для выявления возможного смещения скуло­вой кости и косметического дефекта, а также скрытых признаков переломов дна орбиты и реше­ния вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Показаниями к оперативному лечению перело­мов скуловой кости являются:

1. Деформация контуров лица и орбиты.

2. Значительное смешение фрагментов.

3. Нестабильный характер перелома (перелом с разрывом лобно-скулового шва и оскольчатый перелом).

4. Энофтальм.

5. Диплопия.

6. Дистопия глазного яблока.

7. Уменьшение объема движений нижней че­ люсти.

8. Создание условий для выполнения офталь- мопластических операций на веках или при аноф­ тальме на мягких тканях орбиты (рис 16-19, 20).

Репозиция скуловой кости может не выпол­няться у больных пожилого возраста, когда про-

ведение оперативного вмешательства является рискованным. С другой стороны, у молодого со­матически благополучного больного даже мини­мально смещенный перелом должен быть устра­нен для того, чтобы восстановить нормальный контур лица и орбиты, свести к минимуму воз­можность последующего западения скулового вы­ступа, устранить давление на нижнеглазничный нерв. Следует всегда помнить о том, что хотя и редким, но очень тяжёлым осложнением хирур­гического лечения перелома скуловой кости яв­ляется потеря зрения либо в результате прямого повреждения ЗН смещённым костным фрагмен­том или при переломе канала ЗН, либо в резуль­тате компрессии нерва из-за развивающегося отё­ка или ретробульбарной гематомы (27, 32, 33). Поэтому относительным противопоказанием к проведению оперативного лечения перелома ску­ловой кости будет имевшаяся до травмы односто­ронняя слепота на противоположной стороне, поскольку при развитии описанного выше ослож­нения на единственный видящий глаз на стороне травмы, последствия для больного будут катаст­рофическими. В этой связи понятно, почему тща­тельное офтальмологическое обследование боль­ного и документирование состояния зрительных функций до операции являются абсолютно необ­ходимыми.