диссертации / 64

81

от исхода. Среди умерших новорожденных экстремально низкая масса тела при рождении встречается чаще, чем среди выживших, а новорожденных с массой тела 2500 г и выше в группе умерших новорожденных меньше, чем среди выживших.

Расчет абсолютного риска летального исхода (АР) у новорожденных с ЭНМТ при рождении и у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более, расчет отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР) летального исхода проведен по следующим формулам [О.Ю. Реброва, 2002]:

АРЭНМТ=А/(А+В), где АРЭНМТ — абсолютный риск летального исхода у новорожденных с ЭНМТ при

рождении, А — количество умерших новорожденных с ЭНМТ при рождении, В

— количество выживших новорожденных с ЭНМТ при рождении; АРМТ 1000 г и >=С/(С+D), где

АРМТ 1000 г и > — абсолютный риск летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более, С — количество умерших новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более, D — количество выживших новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более;

ОР=АРЭНМТ/АРМТ 1000 г и >;

ОШ=(А/В)/(C/D).

АР летального исхода у новорожденных с ЭНМТ при рождении составил

36%, а у новорожденных с массой тела 1000 и более г 16 %, то есть АР летального исхода среди новорожденных со СПОН и ЭНМТ при рождении выше на 20%, чем у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и более. Расчет ОР показал,

что риск летального исхода у новорожденных со СПОН и ЭНМТ при рождении в

2,3 раза выше, чем у новорожденных с массой тела 1000 г и более. Расчет ОШ показал, что у новорожденных со СПОН и ЭНМТ при рождении шансов летального исхода в 2,8 раз больше, чем у новорожденных с массой тела при рождении 1000 г и выше.

Расчет АР, ОР, ОШ летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более и у новорожденных с малой массой тела при рождении

82

проведен по формулам [О.Ю. Реброва, 2002]: АРММТ=А/(А+В), где

АРММТ — абсолютный риск летального исхода у новорожденных с малой массой тела при рождении, А — количество умерших новорожденных с малой массой тела при рождении, В — количество выживших новорожденных с малой массой тела при рождении;

АРМТ 2500 г и >=С/(С+D), где

АРМТ 2500 г и > — абсолютный риск летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более, С — количество умерших новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более, D — количество выживших новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более;

ОР=АРММТ/АРМТ 2500 г и >;

ОШ=(А/В)/(C/D).

АР летального исхода у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более составляет 11%, а у новорожденных с малой массой тела при рождении —

22%, ОР=2, ОШ=2,3, то есть абсолютный риск летального исхода у новорожденных со СПОН и массой тела при рождении 2500 г и более на 11%

ниже, чем у новорожденных с малой массой тела при рождении, ОР летального исхода у новорожденных с массой тела 2500 г и более в 2 раза ниже, чем у новорожденных с малой массой тела при рождении. Шансов летального исхода у новорожденных с малой массой при рождении в 2,3 раза больше, чем у новорожденных со СПОН и малой массой тела при рождении.

Таким образом, самый высокий риск летального исхода имеет место у новорожденных с СПОН и ЭНМТ при рождении, а наиболее высокую вероятность выживания имеют новорожденные с СПОН и массой тела при рождении 2500 г и выше.

83

3.4 Этиологические факторы и особенности клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности у обследованных новорожденных

3.4.1 Асфиксия при рождении

Среди включенных в обследование новорожденных признаки асфиксии при рождении (оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни менее 8 баллов) имели место у 438 (96,7 %) детей, в том числе у 171 (97,7%) новорожденных в группе №1, у 190 (96,5%) новорожденных в группе №2, у 77 (95,1 %) в группе №3, статистически значимых различий по частоте асфиксии в группах (р=0,7) и в зависимости от исхода не получено (р=0,7). Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни 0-3 балла) имела место у 119 (26,3%) новорожденных, в том числе в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (группа №1) у 32 (18,7%) детей, в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2) у 63 (33,2%), в группе новорожденных с летальным исходом (группа №3) у 24 (29,6%) новорожденных. При попарном сравнении групп статистически значимые различия по распространенности тяжелой асфиксии получены между группой №1 и группой №2 (р=0,001), между группой №1 и группой №3 (р=0,03), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не получено (р=0,8).

Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов в конце пятой минуты жизни в большей степени коррелирует с последствиями перенесенной асфиксии, чем оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни [Шабалов Н.П., 2004]. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов в конце 5 минуты жизни имела место у 97 (55,4%) новорожденных в группе №1, у 126 (64%) новорожденных в группе №2, у 58 (71,6%) новорожденных в группе №3, различия статистически значимы (р=0,04). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №3 (р=0,02). Различия между группой №1

84

и группой №2 (р=0,1) и различия между группой №2 и группой №3 (р=0,3) статистически не значимы.

В табл. 5 представлены данные о проведенных реанимационных мероприятиях в родильном зале у обследованных новорожденных.

Таблица 5 Особенности реанимационных мероприятий у обследованных

новорожденных в группах

Как показано в табл. 5, выявлены статистически значимые различия по распространенности непрямого массажа сердца, введения адреналина, санации верхних дыхательных путей в группах новорожденных. При попарном сравнении

вгруппах санация верхних дыхательных путей в качестве основного реанимационного мероприятия с одинаковой частотой имела место у новорожденных в группе №1 и группе №2 (р=0,5). При сравнении распространенности санации верхних дыхательных путей в качестве основного реанимационного мероприятия в родильном зале у обследованных новорожденных в зависимости от исхода в группе №1 и №2 (выжившие) и группе №3 (умершие) выявлены статистически значимые различия (р=0,02), санация верхних дыхательных путей в качестве основного реанимационного мероприятия

вгруппе умерших новорожденных встречалась реже. Статистически значимых различий в частоте искусственной вентиляции легких как основного реанимационного мероприятия в родильном зале в группах новорожденных в зависимости от тяжести состояния и от исхода не получено. Непрямой массаж

85

сердца значительно чаще в качестве реанимационного мероприятия был использован в группе умерших новорожденных (группа №3) в сравнении с выжившими новорожденными (группа №1 и группа №2), р<0,001. Статистически значимых различий по частоте непрямого массажа сердца как реанимационного мероприятия в родильном зале в группах новорожденных в зависимости от тяжести СПОН (в группе №1 и группе №2) не выявлено, р=0,8. Введение адреналина в качестве мероприятия в родильном зале чаще использовалось в группе новорожденных с летальным исходом (группа №3) в сравнении с новорожденными с умеренными проявлениями СПОН (группа №1), р=0,003. Статистически значимых различий при сравнении частоты использования адреналина у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (группа №1) и тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2), р=0,06, и у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2) и у новорожденных с летальным исходом (группа №3), р=0,2, не получено. При сравнении частоты использования адреналина в зависимости от тяжести состояния — между группой №1 (умеренные проявления СПОН) и группой №2 и №3 (тяжелые проявления СПОН), получены статистически значимые различия (р=0,008).

Таким образом, асфиксия при рождении имеет место у более чем 95% новорожденных со СПОН, тяжелая асфиксия — у более чем 25% новорожденных. Тяжелая асфиксия при рождении у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и с летальным исходом встречается значительно чаще, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, о чем свидетельствует более высокая распространенность низкой оценки по шкале Апгар при рождении, более частое использование в качестве реанимационных мероприятий адреналина у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, и значительно более частое использование непрямого массажа сердца в группе новорожденных с летальным исходом.

86

3.4.2 Потребность в оксигенотерапии и респираторной поддержке в

раннем неонатальном периоде и этиология синдрома дыхательных

расстройств

В раннем неонатальном периоде потребность в оксигенотерапии для поддержания оптимальной оксигенации тканей имела место у всех включенных в исследование новорожденных. Не нуждались в раннем неонатальном периоде в респираторной поддержке для поддержания оптимальной оксигенации тканей 41

(9,7%) новорожденных, в том числе 36 (20,6%) новорожденных в группе №1, 5 (2,5%) новорожденных в группе №2, 3 (3,7%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не выявлено, р=0,7.

Респираторная поддержка с рождения в результате отсутствия спонтанного адекватного дыхания имела место у 82 (46,9%) новорожденных в группе №1, у 97 (49,2%) новорожденных в группе №2, у 50 (61,7%) новорожденных в группе №3, Возникновение потребности в респираторной поддержке в первые 4-6 часов после рождения имело место у 28 (16%) новорожденных в группе №1, у 45 (22,8%) новорожденных в группе №2, у 10 (12,4%) новорожденных в группе №3. Необходимость в респираторной поддержке до окончания первых суток жизни имела место у 9 (5,1%) новорожденных в группе №1, у 15 (7,6%) новорожденных в группе №2, у 2 (2,5%) в группе №3. Потребность в респираторной поддержке на

2-7 сутки жизни имела место у 20 (11,4%) новорожденных в группе №1, у 35 (17,8%) новорожденных в группе №2, у 16 (19,8%) новорожденных в группе №3. Статистически значимых различий по времени возникновения потребности в респираторной поддержке в группах новорожденных не выявлено, р=0,2.

Респираторная поддержка только с использованием системы дыхания с постоянным положительным давлением (СДППД) для поддержания оптимальной

87

оксигенации тканей в раннем неонатальном периоде имела место у 26 (5,7%)

новорожденных, в том числе в группе №1 у 22 (12,6%) новорожденных, в группе №2 у 2 (1%) новорожденных, в группе №3 у 2 (2,5%) новорожденных, р<0,001.

При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не выявлено, р=0,6.

Необходимость проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную трубку для поддержания оптимальной оксигенации тканей в раннем неонатальном периоде имела место у 383 (84,5%) новорожденных, в том числе у 117 (66,9 %) новорожденных в группе №1, у 190 (96,5%) новорожденных в группе №2, у 76 (93,8%) новорожденных в группе №3, (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001),

статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не выявлено, р=0,3.

Неэффективность СДППД в качестве метода выбора респираторной поддержки, потребовавшая перевода на ИВЛ через интубационную трубку имела место у 5 (2,3%) новорожденных в группе №1, у 16 (8%) новорожденных в группе №2, у 4 (4,9%) новорожденных в группе №3. В целом СДППД в качестве метода выбора респираторной поддержки имела место у 51 (11,3%) из обследованных новорожденных. При сравнении эффективности СДППД в качестве метода выбора респираторной поддержки в группах новорожденных, получены статистически значимые различия (р<0,001). Так, в группе №1 СДППД была эффективна у 22 новорожденных из 27, в группе №2 — у 2 новорожденных из 18, в группе №3 — у 2 новорожденных из 6. При попарном сравнении групп статистически значимые различия получены при сравнении группы №1 и группы №2 (р<0,001), группы №1 и группы №3 (р=0,03), при сравнении группы №2 и группы №3 статистически значимых различий не получено, то есть наиболее эффективна респираторная поддержка с использованием СДППД была у новорожденных с умеренными

88

проявлениями СПОН.

Сурфактант в родильном зале в качестве профилактики респираторного дистресс синдрома получили 184 (41,1%) новорожденных, в том числе в группе №1 сурфактант получили 63 (36%) новорожденных, в группе №2 — 79 (40,1%)

новорожденных, в группе №3 — 44 (54,3%), различия статистически значимы, р=0,02. При попарном сравнении групп статистически значимых различий между группой №1 и группой №2 не получено (р=0,5), имеют место статистически значимые различия между группой №2 и группой №3 (р=0,03), и группой №1 и группой №3 (р=0,01). При сравнении частоты использования сурфактанта в родильном зале среди новорожденных в зависимости от исхода — группа №1 и №2 (выжившие) и группа №3 (умершие) получены статистически значимые различия — р=0,008. Учитывая, что гестационный возраст умерших новорожденных был ниже, чем выживших новорожденных, более частое использование сурфактанта в группе умерших новорожденных объясняется преобладанием в группе умерших новорожденных с более высокой степенью недоношенности. При исключении из анализа доношенных новорожденных статистически значимых различий по частоте использования сурфактанта в группах новорожденных не получено, р=0,2.

Таким образом, потребность в поддержке функции дыхания в раннем неонатальном периоде имела место у 100% обследованных новорожденных, Более 80% обследованных новорожденных для поддержания оптимальной оксигенации тканей нуждались в проведении ИВЛ через интубационную трубку. Необходимость в проведении ИВЛ через интубационную трубку значительно чаще имела место у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. Различий по частоте использования сурфактанта с целью профилактики респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных в группах не получено.

Рентгенологические признаки респираторного дистресс синдрома новорожденных (РДСН) имели место у 387 (85,4%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 124 (71,9%) новорожденных в группе №1, у 180 (92,4%) в группе №2, у 81 (100%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При

89

попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №1 и группой №2 (р<0,001),

между группой №2 и группой №3 (р=0,007). Следует отметить, что более высокая частота рентгенологических признаков РДСН в группе №3 связана, вероятно, в том числе и с более высокой степенью недоношенности новорожденных в сравнении новорожденными из групп №1 и №2, которые сопоставимы по гестационному возрасту.

Ателектазы на рентгенограммах были выявлены у 114 (25,2%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 24 (13,7%) новорожденных в группе №1, у 69 (35%) в группе №2, 21 (25,9%) в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р=0,02), между группой №2 и группой №3 статистически значимых различий не выявлено (р=0,6). В группе №1 в 11 случаях из 24 имели место ателектазы сегментарные, в 11 случаях — ателектазы доли легкого, в 2 случаях — ателектазы легкого. В группе №2 в 24 случаях из 69 имели место ателектазы сегментарные, в 41 случае

—ателектазы доли легкого, в 4 случаях — ателектазы легкого. В группе №3 сегментарные ателектазы имели место в 6 случаях из 21, ателектазы доли легкого

—в 15 случаях.

Очаговые тени на рентгенограммах были выявлены у 90 (19,9%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 17 (9,7%) новорожденных в группе №1, у 46 (23,4%) новорожденных в группе №2, у 27 (33,3%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 статистически значимых различий не выявлено (р=0,1). Диагноз «врожденная пневмония» был установлен у 7 (4%) новорожденных в группе №1, у 9 (4,6%) новорожденных в группе № 2, у 9 (11%) новорожденных в группе №3. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №3 (р=0,048), статистически значимых различий между группой №1 и группой

90

№2 (р=0,8), между группой №2 и группой №3 (р=0,06), не получено. Диагноз «постнатальная пневмония» был установлен у 10 (5,7%) новорожденных в группе №1, у 37 (18,8 %) новорожденных в группе №2, у 18 (22,2%) новорожденных в группе №3 (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 статистически значимых различий не выявлено (р=0,5). Среди постнатальных пневмоний вентилятор-ассоциированная пневмония имела место в 8 случаях из 10 в группе №1, в 28 случаях из 30 в группе №2, в 14 случаях из 18 в группе № 3.

Расширение сердечной тени (кардиоторакальный индекс более 0,6) как проявление дисфункции миокарда (новорожденные с врожденными пороками сердца и сосудов из анализа исключены) имело место у 64 (14,1%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 25 (14,3%) новорожденных в группе №1, у 33 (16,8%) новорожденных в группе №2, у 6 (7,4%) новорожденных в группе №3, статистически значимых различий между группами не получено (р=0,2). При ультразвуковом исследовании сердца и сосудов персистирующие фетальные коммуникации были выявлены у 178 (39,3%), врожденные пороки сердца — у 33 (7,3%) из 453 обследованных новорожденных, статистически значимые различия получены по частоте выявления персистирующих фетальных коммуникаций между группой №1 и группой №2 (55 (34,4%) и 84 (46,4%) случаев соответственно, из числа новорожденных с анатомически правильным строением сердца, р=0,03), между группой №1 и группой №3 (55 (34,4%) и 39 (48,2%)

случаев из числа новорожденных с анатомически правильным строением сердца, р=0,03), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не выявлено (р=0,8).

Синдром утечки воздуха имел место у 23 (5,1%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 2 (1,1%) новорожденных в группе №2, у 19 (9,7%) новорожденных в группе №2, у 2 (2,5%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №2 и группой №3