диссертации / 64

131

новорожденных сравнение проводилось между группой №2 (тяжелые проявления СПОН) и группой №3 (новорожденные со СПОН и летальным исходом), у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более, и у новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г.

В табл. 10 представлена динамика уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в неонатальном периоде у выживших новорожденных в зависимости от тяжести СПОН.

Таблица 10 Динамика уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в неонатальном периоде у выживших новорожденных в зависимости от тяжести СПОН

132

Как показано в табл. 10, в неонатальном периоде имеют место статистически значимые различия по уровню гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в группах новорожденных с умеренными и тяжелыми проявлениями СПОН с 3-их по 28-е сутки жизни, и снижение всех показателей в обеих группах в динамике.

В табл. 11 представлена динамика уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в неонатальном периоде у новорожденных со СПОН в зависимости от исхода с массой тела при рождении 2500 г и более, новорожденные сопоставимы по гестационному возрасту на всех этапах исследования р3=0,6,

р7=0,5, р11=0,5, р15=0,7, р20=0,7, р28=0,8 (нижними индексами указаны сутки жизни на момент исследования).

Таблица 11 Динамика уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита в неонатальном

периоде у новорожденных со СПОН и массой тела при рождении 2500 г и более в зависимости от исхода

133

Как показано в табл. 11, статистически значимые различия в уровне гемоглобина у новорожденных со СПОН и массой тела при рождении 2500 г и более в зависимости от исхода имеют место на 11-е и 15-е сутки жизни, а в уровне эритроцитов и гематокрита — на 15-е сутки жизни. На 3-и, 7-е, 20-е, 28-е сутки жизни статистически значимых различий по уровню гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в группах новорожденных не выявлено.

В табл. 12 представлена динамика уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в неонатальном периоде у новорожденных со СПОН в зависимости от исхода с массой тела при рождении менее 2500 г, новорожденные сопоставимы по гестационному возрасту на всех этапах исследования р3=0,3, р7=0,3, р11=0,2,

р15=0,2, р20=0,3, р28=0,4 (нижними индексами указаны сутки жизни на момент исследования).

Таблица 12 Динамика уровня гемоглобина в неонатальном периоде у новорожденных со СПОН и массой тела при рождении менее 2500 г в зависимости от исхода

134

Как показано в табл. 12, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в неонатальном периоде снижается в динамике в обеих группах новорожденных, статистически значимых различий в уровне гемоглобина, эритроцитов, гематокрита с 3-их по 28-е сутки жизни в группах новорожденных не выявлено.

Таким образом, у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в неонатальном периоде были выше, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. У новорожденных со СПОН с массой тела при рождении 2500 г и более с летальным исходом статистически значимые различия в уровне гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в сравнении с выжившими новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН имели место на 15 сутки жизни, и на 11-е сутки жизни имели место различия в уровне гемоглобина. У новорожденных со СПОН с массой тела при рождении менее 2500 г с летальным исходом статистически значимых различий в уровне гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в сравнении с выжившими новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН выявлено не было.

Следует отметить, что для поддержания оптимальных показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, трансфузии эритроцитарной массы были проведены у 34 (19,4%) новорожденных в группе №1, у 96 (48,7%) новорожденных в группе №2, у 53 (65,4%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия

135

между группой № 1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,01), то есть самые высокие показатели уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита при наименьшей потребности в трансфузиях эритроцитарной массы имели место у новорожденных

сумеренными проявлениями СПОН (группа №1). Трансфузии эритроцитарной массы новорожденным с умеренными проявлениями СПОН проводились в 2,5 раза реже, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и в 3,4 раза реже, чем у новорожденных с летальным исходом. Трансфузии эритроцитарной массы проводились у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в 1,3 раза реже, чем новорожденным с летальным исходом, среднее количество трансфузий эритроцитарной массы на одного новорожденного было самым высоким у новорожденных с летальным исходом (см. глава 3, п. 3.6). Среди включенных в исследование новорожденных с массой тела при рождении более 2500 г трансфузии эритроцитарной массы имели место в 50 (29,1%) из 172 случаев, среди новорожденных с низкой массой тела при рождении — в 76 (40,2%) из 189 случаев, с очень низкой массой тела — в 38 (56,7%) из 67 случаев,

сэкстремально низкой массой тела при рождении в 19 (76%) из 25 случаев (р<0,001), то есть со снижением массы тела при рождении потребность в трансфузиях эритроцитарной массы в неонатальном периоде для поддержания оптимальных показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита при развитии СПОН увеличивалась с одной трети случаев у новорожденных с массой тела при рождении более 2500 г до двух третей случаев у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.

Из 156 доношенных новорожденных, включенных в исследование, трансфузии эритроцитарной массы имели место у 7 (10,8%) новорожденных из 65 в группе №1, у 18 (25%) из 72 новорожденных в группе №2, у 17 (89%) из 19 новорожденных в группе № 3 (р<0,001). При попарном сравнении групп в зависимости от частоты трансфузий эритроцитарной массы среди доношенных новорожденных получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р=0,45), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой

136

№2 и группой №3 (р<0,001). Из 297 недоношенных новорожденных новорожденных, включенных в исследование, трансфузии эритроцитарной массы имели место у 27 (24,5%) новорожденных из 110 в группе №1, у 78 (62,4%) из 125 новорожденных в группе №2, у 36 (58,1%) из 62 новорожденных в группе № 3 (р<0,001). При попарном сравнении групп в зависимости от частоты трансфузий эритроцитарной массы среди недоношенных новорожденных получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 статистически значимых различий не получено (р=0,6).

При сравнении частоты трансфузий эритроцитарной массы среди доношенных и недоношенных новорожденных в группах статистически значимые различия получены в группе №1 (10,8% и 24,5% соответственно, р=0,03), в группе №2 (25% и 62,4% соответственно, р<0,001), в группе № 3 (89% и 58,1% соответственно, р=0,01), то есть среди выживших новорожденных со СПОН частота трансфузий эритроцитарной массы была выше среди недоношенных новорожденных, а среди умерших новорожденных частота трансфузий была выше среди доношенных новорожденных. Более высокая частота трансфузий эритроцитарной массы среди доношенных новорожденных с летальным исходом, вероятно, связана с более отсроченным наступлением летального исхода у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными (22 (14-39) суток и

16 (9-30) суток, соответственно, р=0,06).

Таким образом, поддержание оптимальных уровней гемоглобина, эритроцитов, гематокрита у новорожденных с СПОН в неонатальном периоде часто сопряжено с потребностью в трансфузиях эритроцитарной масссы, которая увеличивается с нарастанием тяжести СПОН и снижением срока гестации, что позволяет сделать вывод о возникновении у новорожденных с СПОН недостаточности системы эритрона, вероятность возникновения которой у новорожденных увеличивается со снижением срока гестации и нарастанием тяжести СПОН.

137

4.1.2 Динамика эритроцитарных индексов у новорожденных с синдромом

полиорганной недостаточности

Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV, mean cell volume), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH, mean cell hemoglobin), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC, mean cell hemoglobin concentration), распределение эритроцитов по объему (RDW, red cell distribution width), позволяющие количественно определить основные морфологические характеристики эритроцитов, были изучены у 219 новорожденных, в том числе у 79 новорожденных группы №1, у 99 новорожденных группы №2, у 41 новорожденного группы №3. Учитывая, что количественные и качественные характеристики эритрона зависят от гестационного возраста новорожденного [Г.И. Козинец, В.А. Макарова, 1997; Ю.А. Кривенцев и др., 2012; R.D. Christensen et al, 2012], а у новорожденных с летальным исходом (группа №3) имеет место более высокая степень недоношенности, сравнение эритроцитарных индексов в неонатальном периоде проводилось между выжившими новорожденными со СПОН между группой №1 и группой №2 (группы сопоставимы по гестационному возрасту), сравнение эритроцитарных индексов у новорожденных в группе №3 и группе №2 проводилось между новорожденными с массой тела менее 2500 г. Сравнение между новорожденными с массой тела 2500 г и более с тяжелыми проявлениями СПОН в зависимости от исхода не проводилось из-за небольшого числа наблюдений в группе новорожденных с летальным исходом. Новорожденные, получившие трансфузию эритроцитарной массы в дальнейшем из исследования исключались, так как эритроциты доноров (взрослых людей) имеют значительные различия по морфологическим характеристикам с эритроцитами новорожденных.

В табл. 13 представлена динамика эритроцитарных индексов в неонатальном периоде у выживших новорожденных с СПОН в зависимости от тяжести состояния. Новорожденные сопоставимы по гестационному возрасту на

138

всех этапах исследования (р3=0,3, р7=0,4, р11=0,4, р15=0,2, р20=0,7, р28=0,7,

нижними индексами показаны этапы исследования).

Таблица 13

Динамика эритроцитарных индексов в неонатальном периоде у выживших

новорожденных с СПОН в зависимости от тяжести состояния.

Примечание. Фл — фемптолитр (1 фл=1 мкм3), пг — пикограмм (1 пг=1-12г).

Как показано в табл. 13, имеют место статистически значимые различия

показателей MCV (средний объем эритроцитов) и MCH (среднее содержание

139

гемоглобина в эритроцитах) в группах новорожденных на 3-и и 7-е сутки жизни.

Показатели MCV и MCH в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН на 3 и 7 сутки выше, чем в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. В обеих группах показатели MCV и MCH увеличиваются на

7-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками жизни, в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН увеличение показателей MCV и MCH более значительное, чем в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

Статистически значимых различий в показателях MCV и MCH на 11-е и 15-е

сутки жизни в группах нет, показатели MCV и MCH постепенно снижаются до 28-

х суток жизни, на 20-е и 28-е стуки жизни показатели MCV и MCH в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН ниже, чем в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. В обеих группах показатели

MCV и MCH статистически значимо меняются в динамике с 3-их по 28-е стуки жизни (р<0,001) Следует отметить, что показатель MCV (средний объем эритроцитов) количественно характеризует наличие макроцитоза, а MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах) количественно характеризует наличие гиперхромии эритроцитов. MCH более точно, чем цветной показатель позволяет оценить степень гиперхромии эритроцитов. С увеличением среднего объема эритроцитов увеличивается среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Для новорожденных в целом характерен макроцитоз и гиперхромия, являющиеся признаками ускоренного эритропоэза, так как при ускоренном эритропоэзе в периферический кровоток поступают незрелые эритроциты, имеющие более высокие показатели MCV и MCH, чем зрелые эритроциты [M. Ervasti et al, 2007; M. Buttarello, M. Plebani, 2008; E. Mäkelä et al, 2008; M. Maconi et al, 2010 Mar]. В

нашем исследовании получены данные о зависимости показателей MCV и MCH у

новорожденных от тяжести состояния — у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН макроцитоз и гиперхромия эритроцитов более выражены,

чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Более выраженное ускорение эритропоэза у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН связано с более значительной активацией системного воспалительного ответа —

140

основного патогенетического фактора СПОН. Ускорение эритропоэза описано при активации системного воспалительного ответа [B. Erey, et al, 1999; A.T. Dulay et al, 2008; R. Romero et al, 2011]. К концу неонатального периода у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН средний объем эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроцитах ниже, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Снижение среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах характерно, в частности, для дефицита железа [Льюис С. М., Б. Бэйн, И. Бэйтс, 2009]. Учитывая более высокие потери железа, связанные с более частыми эпизодами кровотечений различной локализации в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (см. гл. 3, п. 3.6), нарушение утилизации железа, связанное с более выраженной системной воспалительной реакцией в результате более высокой частоты сепсиса (см. гл. 3, п. 3.4.6), оперативного вмешательства (см. гл. 3, п. 3.4.4), более длительного течения СПОН (см. гл. 3, п. 3.4.5), снижение показателей MCV и MCH в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, вероятно, связаны с развивающимся к концу неонатального периода дефицитом железа.

Статистически значимых различий по показателям МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) на всех этапах исследования в группах новорожденных в зависимости от тяжести состояния не выявлено. Имеют место небольшие, но статистически значимые колебания показателей МСНС в неонатальном периоде, однако статистически значимых различий при сравнении показателей МСНС на 3-и и на 28-е сутки жизни в группе №1 (р=0,5) и в группе №2 (р=0,1) не выявлено. Следует отметить, что МСНС является наиболее стабильным гематологическим показателем [Льюис С. М., Б. Бэйн, И. Бэйтс,

2009].

Статистически значимые различия в группах новорожденных на всех этапах исследования имеют место по показателю RDW (распределение эритроцитов по объему). Следует отметить, что показатель распределения эритроцитов по объему количественно характеризует степень анизоцитоза и позволяет более точно определить степень анизоцитоза в отличие от визуальной оценки анизоцитоза под