диссертации / 64

141

микроскопом [Льюис С. М., Б. Бэйн, И. Бэйтс, 2009]. Показатель RDW

представлен в качестве коэффициента вариации, характеризующего относительную меру разброса значений среднего объема эритроцитов. Увеличение показателя RDW свидетельствует об увеличении гетерогенности популяции эритроцитов. Увеличение гетерогенности популяции эритроцитов может свидетельствовать о напряжении эритропоэза [K.V. Patel et al, 2010]. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН популяция эритроцитов, циркулирующих в периферической крови, на всех этапах исследования более гетерогенна, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. В обеих группах новорожденных показатель RDW статистически значимо снижается на

28-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками жизни (р<0,001).

В табл. 14 представлена динамика эритроцитарных индексов у новорожденных с летальным исходом в сравнении с выжившими новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН с массой тела при рождении менее 2500 г. Новорожденные в группах сопоставимы на всех этапах исследования (р3=0,9, р7=0,9, р11=0,4, р15=0,4, р20=0,7, р28=0,8, нижними индексами показаны этапы исследования).

Таблица 14 Динамика эритроцитарных индексов в неонатальном периоде у новорожденных с

тяжелыми проявлениями СПОН и массой тела при рождении менее 2500 г в зависимости от исхода

142

Как показано в табл. 14, статистически значимых различий по показателям

MCV (средний объем эритроцитов), MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах) MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) в неонатальном периоде с 3-их по 28-е сутки жизни у новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г с тяжелыми проявлениями СПОН в зависимости от исхода, не выявлено.

Показатели MCV и MCH увеличиваются в обеих группах новорожденных на

7-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками жизни, статистически значимые различия получены только в группе №2 (р<0,001), статистически значимых различий при сравнении показателей MCV (р=0,2) и MCH (р=0,6) на 3-и стуки жизни по сравнению с 7-ми сутками жизни в группе №3 не выявлено. В дальнейшем показатели MCV и MCH постепенно снижаются к концу неонатального периода в обеих группах, в группе №2 (р7-28(MCV)<0,001, р7- 28(MCН)<0,001) различия статистически значимы, в группе №3 (р7-28(MCV)=0,3, р7- 28(MCН)=0,7) статистически значимых различий нет, что связано, возможно, с небольшим количеством наблюдений, учитывая высокую распространенность

143

трансфузий эритроцитарной массы у новорожденных с летальным исходом, которых исключали из исследования после проведения трансфузии.

Показатель RDW (разброс эритроцитов по объему) не имеет статистически значимых различий на 3-и и на 7-е сутки жизни в группах новорожденных. Выявлены статистически значимые различия по показателю RDW на 11-е, 15-е,

20-е, 28-е сутки жизни — гетерогенность эритроцитов в группе новорожденных с летальным исходом позднем неонатальном периоде выше, чем у выживших новорожденных с СПОН. В группе №2 показатель RDW снижается на 28-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками (р<0,001). В группе №3 статистически значимых различий показателя RDW на 28-е сутки жизни в сравнении с 3-ми сутками жизни не выявлено (р=0,7). В табл. 15 показаны значения показателя

RDW в группах новорожденных с 3-их по 28-е сутки жизни и значения статистической значимости динамических изменений показателя RDW в

неонатальном периоде у новорожденных, учитывая значительные различия данного показателя в группах в зависимости от тяжести состояния и исхода, нижними индексами у р показаны этапы исследования (сутки жизни).

Таблица 15 Значения показателя RDW в группах новорожденных с 3-их по 28-е сутки жизни и значения статистической значимости динамических изменений показателя RDW в

неонатальном периоде

144

В табл. 15 показано, что в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (группа №1) показатель RDW не изменяется статистически значимо с 3-их по 7-е сутки жизни, далее снижается статистически значимо при сравнении на всех этапах исследования. В группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место статистически значимое снижение показателя

RDW с 3-их по 11-е сутки, а с 11-х по 20-е сутки жизни показатель RDW остается на примерно одинаковом уровне, затем к концу неонатального периода несколько снижается. В группе новорожденных с летальным исходом показатель RDW

снижается с 3-их по 7-е сутки жизни, на 11-е сутки жизни повышается, и до окончания неонатального периода значимо не изменяется. Как было показано в главе 3, п. 3.4.5, тяжесть и длительность СПОН у новорожденных в группе №2 была выше, чем у новорожденных в группе №1, тяжесть состояния выживших новорожденных в позднем неонатальном периоде снижалась, у новорожденных с летальным исходом тяжесть состояния в позднем неонатальном периоде нарастала

— то есть показатель гетерогенности эритроцитов соответствовал тяжести и длительности СПОН у обследованных новорожденных. У обследованных новорожденных выявлены статистически значимые (р<0,001) корреляционные взаимосвязи между показателем RDW на 3-и сутки жизни и максимальной оценкой по шкале NEOMOD (коэффициент Спирмена 0,47), показателем RDW на

7-е сутки жизни и максимальной оценкой по шкале NEOMOD(коэффициент Спирмена 0,34), показателем RDW у выживших новорожденных на 28-е сутки жизни и длительностью респираторной поддержки (коэффициент Спирмена 0,3),

145

длительностью инотропной поддержки (коэффициент Спирмена 0,3),

длительностью полного парентерального питания (коэффициент Спирмена 0,3),

потребности в кислородной поддержке (коэффициент Спирмена 0,3), возрастом перехода на энтеральное питание в полном объеме (коэффициент Спирмена 0,4).

Статистически значимой корреляции показателей RDW в неонатальном периоде с гестационным возрастом среди обследованных новорожденных на 3-и, 7-е, 11-е,

15-е сутки жизни не выявлено, на 20-е сутки жизни (коэффициент Спирмена 0,2,

р=0,02), на 28-е сутки жизни (коэффициент Спирмена 0,2, р=0,02) имеет место статистически значимая отрицательная корреляция показателя RDW c

гестационным возрастом.

На рис. 1 показана динамика показателя RDW в неонатальном периоде в группах обследованных новорожденных.

Рисунок 1

Динамика показателя разброса эритроцитов по объему в неонатальном периоде в группах обследованных новорожденных

На рис. 1 показано, что самые низкие показатели гетерогенности популяции эритроцитов периферической крови в неонатальном периоде имеют место у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, у выживших

146

новорожденных гетерогенность популяции эритроцитов периферической крови к концу неонатального периода снижается, а у новорожденных с летальным исходом имеет место увеличение показателей гетерогенности популяции эритроцитов периферической крови в позднем неонатальном периоде.

Таким образом, анализ эритроцитарных индексов у новорожденных с СПОН в неонатальном периоде указывает на ускорение и напряжение эритропоэза в раннем неонатальном периоде, наиболее выраженное у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, о чем свидетельствует более выраженная склонность эритроцитов периферической крови к макроцитозу и гиперхромии, а

также более выраженная гетерогенность популяции эритроцитов у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. У выживших новорожденных со СПОН напряжение и ускорение эритропоэза к концу неонатального периода снижается, при этом у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН некоторая напряженность эритропоэза к концу неонатального периода сохраняется, о чем свидетельствуют более высокие показатели гетерогенности эритроцитов к концу неонатального периода. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН можно думать о развивающемся к концу неонатального периода дефиците железа, о чем свидетельствуют более низкие показатели среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах,

чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. У новорожденных с летальным исходом напряженность эритропоэза, вероятно, сохраняется, а в позднем неонатальном периоде увеличивается, о чем свидетельствуют высокие показатели гетерогенности популяции эритроцитов в течение всего неонатального периода. Гетерогенность популяции эритроцитов периферической крови имеет взаимосвязь с тяжестью и длительностью СПОН у новорожденных.

147

4.2 Особенности синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с

синдромом полиорганной недостаточности

Динамика уровня фетального гемоглобина (HbF) в неонатальном периоде изучена у 225 новорожденных со СПОН, в том числе у 85 новорожденных группы №1, у 112 новорожденных группы №2, у 27 новорожденных группы №3. После проведения гемотрансфузии эритроцитарной массы новорожденные из исследования исключались, так как проведение гемотрансфузии эритроцитарной массы, изготовленной из крови донора, содержащей гемоглобин взрослого типа, приводило к значимому снижению уровня фетального гемоглобина у новорожденного. Учитывая зависимость уровня фетального гемоглобина от гестационного возраста [S.Y. Shiao, C.N. Ou, 2006] и более высокую степень недоношенности среди новорожденных со СПОН и летальным исходом, при сравнении уровня фетального гемоглобина в группе №3 с уровнем фетального гемоглобина в неонатальном периоде у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, анализ проводился между новорожденными с массой тела при рождении менее 2500 г. Сравнение между новорожденными с массой тела 2500 г и более с тяжелыми проявлениями СПОН в зависимости от исхода не проводилось из-за небольшого числа наблюдений в группе новорожденных с летальным исходом.

В табл. 16 представлена динамика уровня фетального гемоглобина (HbF) у

выживших новорожденных со СПОН в зависимости от тяжести состояния, новорожденные сопоставимы по гестационному возрасту на всех этапах исследования, р3=0,2, р7=0,2, р11=0,3, р15=0,5, р20=0,6, р28=0,8 (нижними индексами указаны сутки жизни на момент исследования).

148

Таблица 16

Динамика уровня фетального гемоглобина в неонатальном периоде у выживших

новорожденных со СПОН в зависимости от тяжести состояния

Как показано в табл. 16, уровень фетального гемоглобина у новорожденных с умеренными проявлениям СПОН в неонатальном периоде снижается на всех этапах исследования и его показатели ниже, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН уровень фетального гемоглобина на 7-е сутки жизни выше, чем на 3-и сутки жизни, а с 7-х по 11-е сутки жизни уровень фетального гемоглобина статистически значимо не меняется в динамике, что свидетельствует о реактивации синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН.

В табл. 17 представлена динамика уровня фетального гемоглобина в неонатальном периоде у новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г с летальным исходом в сравнении с выжившими новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН. Новорожденные сопоставимы по гестационному возрасту на всех этапах исследования (р3=0,1, р7=0,1, р11=0,1, р15=0,2, р20=0,3, р28=0,4,

нижними индексами указаны сутки жизни на момент исследования).

149

Таблица 17 Динамика уровня фетального гемоглобина в неонатальном периоде у

новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г со СПОН и летальным исходом в сравнении с выжившими новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН

Как показано в табл. 17, у новорожденных с летальным исходом в целом уровень фетального гемоглобина в неонатальном периоде выше, чем у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, но статистически значимые различия в уровне фетального гемоглобина имеют место на 3-и и 28-е сутки жизни. Статистически значимое увеличение уровня фетального гемоглобина как в группе новорожденных с летальным исходом, так и у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место на 7-е сутки по сравнению с 3-ми сутками жизни, далее уровень фетального гемоглобина в неонатальном периоде у новорожденных с летальным исходом статистически значимо не меняется, то есть у новорожденных со СПОН и летальным исходом имеет место реактивация и, вероятно, персистирование синтеза фетального гемоглобина. Следует отметить, что реактивация синтеза фетального гемоглобина характерна для стрессового эритропоэза, который имеет место в условиях снижения кислородного

150

обеспечения тканей [I. Amoyal, E. Fibach, 2007; D.H. Maillett et al, 2008; R. Kar et al, 2008]. Реактивация синтеза фетального гемоглобина описана у недоношенных новорожденных с тяжелой анемией [H. Bard et al., 1994]. В условиях сниженного кислородного обеспечения тканей фетальный гемоглобин облегчает газообмен,

так как способствует расширению сосудов микроциркуляторного русла увеличивая биодоступность оксида азота [T. Dasgupta et al, 2010].

Таким образом, у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место реактивация и персистирование синтеза фетального гемоглобина, более выраженные у новорожденных с СПОН и летальным исходом. Реактивация синтеза фетального гемоглобина у новорожденных с СПОН, вероятно, является компенсаторной реакцией системы эритрона, позволяющей облегчать газообмен.