диссертации / 64

111

умерших новорожденных значительно чаще в качестве реанимационных мероприятий был использован непрямой массаж сердца (таблица 5), что косвенно может свидетельствовать о более тяжелой асфиксии при рождении в группе умерших новорожденных. Статистически значимых различий по частоте использования сурфактанта в родильном зале у умерших недоношенных новорожденных в сравнении с выжившими не получено. В группе умерших новорожденных с СПОН чаще, чем среди выживших новорожденных, были выявлены поздний неонатальный сепсис и внутриутробная инфекция.

Статистически значимых различий по частоте ВПР различных органов и систем у умерших новорожденных по сравнению с выжившими не получено, однако следует обратить внимание на тяжесть выявленных пороков, в частности, в группе умерших новорожденных имели место такие ВПР ЖКТ, как множественная атрезия тонкого и толстого кишечника (1 случай), множественная атрезия толстого кишечника (1 случай), гастрошизис (1 случай), диафрагмальная грыжа (1 случай)

— для данных пороков развития характерны высокая смертность. В группе умерших новорожденных чаще имели место повторные оперативные вмешательства, наиболее частыми показаниями к которым являлись несостоятельность созданного аностомоза и спаечный процесс в брюшной полости при оперативном лечении ВПР ЖКТ.

Летальный исход наступил до окончания раннего неонатального периода у 7 (9%) новорожденных, в позднем неонатальном периоде — у 50 (62%)

новорожденных, по окончанию неонатального периода — у 24 (29%)

новорожденных. Медиана возраста, в котором наступил летальный исход в группе умерших новорожденных равна 17 суткам, интерквартильный размах — 10-31

сутки, то есть у половины новорожденных смертельный исход наступил между 10

и 31 сутками жизни.

В структуре патологоанатомического диагноза в качестве основного диагноза

(первоначальной причины смерти) у новорожденных, умерших до окончания раннего неонатального периода в 3 случаях указан «респираторный дистресс синдром», в 2 случаях «аспирация околоплодными водами», в 2 случаях

112

первоначальная причина смерти признана бикаузальной — сочетание нозологий

«респираторный дистресс синдром» и «врожденные пороки развития» в 1 случае,

и «аспирация околоплодными водами» и «язвенно-некротический энтероколит» в

1случае.

Уноворожденных, умерших в позднем неонатальном периоде, в качестве основного диагноза (первоначальной причины смерти) указан «респираторный дистресс синдром» 15 случаях, «внутриутробная инфекция» в 10 случаях, «неонатальный сепсис» в 7 случаях, «врожденная пневмония» в 6 случаях, «аспирация околоплодными водами» в 2 случаях, «врожденные пороки развития»

в 2 случаях, «аспирационная пневмония» в 1 случае, «перивентрикулярная лейкомаляция» в 1 случае. В 5 случаях первоначальная причина смерти признана бикаузальной — сочетание нозологий «респираторный дистресс синдром» и «язвенно-некротический энтероколит» в 2 случаях, «врожденные пороки развития» и «внутриутробная инфекция» в 1 случае, «врожденные пороки развития» и «врожденная пневмония» в 1 случае, «респираторный дистресс синдром» и «внутрижелудочковое кровоизлияние» в 1 случае; «врожденная пневмония» и «внутрижелудочковое кровоизлияние» в 1 случае.

У новорожденных, включенных в исследование, и умерших по окончанию неонатального периода, в качестве основного диагноза (первоначальной причины смерти) указан «респираторный дистресс синдром» в 6 случаях, «сепсис» в 6

случаях, «врожденные пороки развития» в 6 случаях, «внутриутробная инфекция» в 2 случаях, «врожденная пневмония» в 1 случае, В 3 случаях первоначальная причина смерти признана бикаузальной — в 2 случаях сочетание нозологий

«бронхолегочная дисплазия» и «респираторный дистресс синдром», в 1 случае

«бронхолегочная дисплазия» и «внутрижелудочковое кровоизлияние» Таким образом, в целом, в группе умерших новорожденных с СПОН наиболее

частыми указанными первоначальными причинами смерти были «респираторный дистресс синдром» — в 31 случае данная нозология фигурировала как основной диагноз, на втором месте по частоте — «внутриутробная инфекция», «сепсис» (по

13 случаев соответственно), на третьем месте — «врожденные пороки развития»

113

(11 случаев), на четвертом — «врожденная пневмония» (9 случаев). Менее часто в качестве первоначальной причины смерти были указаны «аспирация околоплодными водами» (5 случаев), «внутрижелудочковое кровоизлияние» (3

случая), «бронхолегочная дисплазия» (3 случая), «язвенно-некротический энтероколит» (2 случая), «аспирационная пневмония» (1 случай), «перивентрикулярная лейкомаляция» (1 случай).

Для 6 новорожденных из 7, умерших до окончания раннего неонатального периода, характерно неуклонное нарастание тяжести СПОН до наступления смертельного исхода, 6 новорожденных из 7 родились недоношенными, оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни у всех умерших новорожденных была менее 7

баллов. У 2 новорожденных имели место лабораторные признаки неонатального сепсиса. У 1 новорожденного (гестационный возраст 28 недель) имело место некоторое снижение тяжести СПОН со 2 суток по 5, на 6 сутки развился напряженный пневмоторакс, как осложнение проведения ИВЛ, потребовавший проведения дренирования плевральной полости, после чего тяжесть СПОН значительно увеличилась, и на 7 сутки наступил смертельный исход. У 1

новорожденного на 2 сутки жизни проведено оперативное вмешательство по поводу ВПР ЖКТ (атрезии ануса и прямой кишки), после чего тяжесть СПОН значительно увеличилась, и на 4 сутки наступил смертельный исход. Таким образом, внутриутробная гипоксия и незрелость у умерших в раннем неонатальном периоде новорожденных способствовали аспирации околоплодными водами, развитию и тяжелому течению респираторного дистресс синдрома. СПОН развился как осложнение тяжелого респираторного дистресс синдрома и асфиксии, дополнительными повреждающими факторами для новорожденных были развитие инфекционного процесса, проведение оперативного вмешательства и осложнение при проведении ИВЛ, что и привело впоследствии к летальному исходу до окончания раннего неонатального периода.

У новорожденных, умерших в поздний неонатальный период, и по окончанию неонатального периода (n=74) максимальная оценка по шкале

NEOMOD в раннем неонатальном периоде в первые 3 суток жизни имела место у

114

40 (54%) новорожденных. В сравнении с группой новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (группа №1), где максимальная оценка по шкале NEOMOD

в первые 3 суток после рождения имела место у 138 (78,9%) новорожденных,

имеют место статистически значимые различия (р<0,001). Статистически значимых различий с группой новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде (группа №2), у которых максимальная оценка по шкале NEOMOD в первые 3 суток имела место у 127 (64,5%) новорожденных, не получено (р=0,1).

Расчет NEOMOD (разницы между максимальной оценкой по шкале

NEOMOD в раннем неонатальном периоде и оценкой по шкале NEOMOD в

первые сутки жизни) у новорожденных, умерших в поздний неонатальный период и по окончанию неонатального периода, показал, что NEOMOD 0-1 балл имела место у 41 (55%) новорожденных, NEOMOD 2 и более баллов имела место у 33 (45%) новорожденных, и имеют место статистически значимые различия с группой №1 (ΔNEOMOD 0-1 балл имела место у 148 (84,6%) новорожденных,

NEOMOD 2 и более баллов имела место у 27 (15,4%) новорожденных), р<0,001.

Статистически значимых различий с группой №2 (ΔNEOMOD 0-1 балл имела место у 96 (48,7%) новорожденных, NEOMOD 2 и более баллов имела место у

101 (51,3%) новорожденных) не получено, р=0,3.

Максимальная оценка по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде в группе новорожденных, умерших в поздний неонатальный период и по окончанию неонатального периода статистически значимо не отличалась от максимальной оценки по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде в группе №2 — 6 (5-6) и 6 (5-6) баллов соответственно, р=0,7.

Статистически значимых различий по частоте встречаемости в раннем неонатальном периоде дисфункций органов дыхания, кровообращения,

желудочно-кишечного тракта, системы кислотно-основного равновесия,

мочевыделительной системы, системы гемостаза между группой №2 и

новорожденными, умершими в позднем неонатальном периоде и по окончанию позднего неонатального периода (n=74) получено не было. У новорожденных,

115

умерших в позднем неонатальном периоде и по окончанию позднего неонатального периода, потребность в проведении ИВЛ через интубационную трубку имела место в 69 (93%) случаев (в группе №2 в 190 (96,5%) случаев, р=0,3), на полном парентеральном питании в течение 24 часов и более находились 72 (97%) новорожденных (в группе №2 у 196 (99,5%) новорожденных, р=0,2), в том числе выраженные проявления органной дисфункции со стороны ЖКТ имели место у 52 (70%) новорожденных (в группе №2 у 144 (73,1%) новорожденных, р=0,7), иноторопную поддержку получали 71 (96%) новорожденных (в группе №2 193 (98%) новорожденных, р=0,4), нарушения кислотно-основного равновесия были выявлены у 59 (80%) новорожденных (в группе №2 у 156 (79,2%) новорожденных, р=0,9), у 12 (17%) новорожденных имели место выраженные нарушения кислотно-основного равновесия (в группе №2 у 36 (18,3%) новорожденных, р=0,9), снижение диуреза менее 1 мл/кг/ч в течение 24 часов и более имело место у 37 (50%) новорожденных (в группе №2 у 106 (53,8%) новорожденных, р=0,2), у 4 (5%) новорожденных в течение 24 часов и более имела место выраженная олигурия (в группе №2 у 12 (6,1%) новорожденных, р=0,9), дисфункция системы гемостаза имела место у 22 (30%) новорожденных (в группе №2 у 65 (33%) новорожденных, р=0,3), выраженная дисфункция системы гемостаза имела место у 5 (7%) новорожденных (в группе №2 у 19 (9,6%)

новорожденных, р=0,6).

Дисфункция ЦНС у новорожденных, умерших в позднем неонатальном периоде и по окончанию позднего неонатального периода встречалась чаще, чем у новорожденных в группе №2 (34 (46%) и 64 (32,5%) новорожденных соответственно, р=0,047). Тяжелая дисфункция ЦНС имела место у 30 (41%) умерших новорожденных и у 43 (21,8%) новорожденных в группе №2 (р=0,003).

Таким образом, в раннем неонатальном периоде у новорожденных с СПОН, умерших в позднем неонатальном периоде и по окончанию позднего неонатального периода, значительно чаще, чем у выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, имела место тяжелая дисфункция ЦНС, статистически значимых различий по распространенности других органных

116

дисфункций, различий в количественной оценке тяжести СПОН в раннем неонатальном периоде у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в зависимости от исхода не получено.

В позднем неонатальном периоде у умерших новорожденных имели место 2 варианта течения СПОН — неуклонное нарастание тяжести СПОН до наступления летального исхода, либо, на некоторый период уменьшение тяжести, а затем вновь нарастание тяжести СПОН и наступление летального исхода. Для изучения вариантов течения СПОН новорожденные, умершие в позднем неонатальном периоде и по окончанию неонатального периода были разделены на 2 подгруппы. Новорожденные, у которых оценка по шкале NEOMOD, достигнув максимальной, в дальнейшем не снижалась менее 4 баллов, включили в подгруппу №1 (n=41), для данной подгруппы новорожденных средняя минимальная оценка по шкале NEOMOD в позднем неонатальном периоде составила 5 (5-6) баллов, то есть соответствовала максимальной в раннем неонатальном периоде. В данной подгруппе новорожденных тяжесть СПОН нарастала до наступления смертельного исхода. В подгруппу №2 (n=33) были включены новорожденные, у которых оценка по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде достигнув максимальной, постепенно снижалась до 3 и менее баллов, средняя длительность такого периода в данной подгруппе составила

9 (5-15) суток, cредняя минимальная оценка по шкале NEOMOD за период составила 2 (1-3) балла, после чего тяжесть СПОН вновь нарастала и наступал летальный исход. В этот период снижения тяжести СПОН 12 новорожденных из подгруппы №2 были экстубированы или переведены на респираторную поддержку с использованием СДППД, сняты с иноторопной поддержки, усваивали энтеральное питание, 13 новорожденных были экстубированы или переведены на респираторную поддержку с использованием СДППД, усваивали энтеральное питание, им проводилась иноторопная поддержка, 8 новорожденных находились на ИВЛ, получали инотропную поддержку, усваивали энтеральное питание. Статистически значимых различий в подгруппах новорожденных по массе при рождении, сроку гестации, оценке по шкале Апгар на первой и пятой

117

минутах, наличию внутриутробной инфекции, сепсиса, частоте оперативного вмешательства не получено. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) III-IV

степени имели место у 16 новорожденных из 41 в подгруппе №1 и у 4 новорожденных из 33 в подгруппе №2 (р=0,02). Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) имела место у 20 новорожденных из 41 в подгруппе №1 и у 7 из 33 в подгруппе №2 (р=0,02). Летальный исход в подгруппе №1 имел место на

14 (10-20) сутки, а в подгруппе №2 имел место на 31 (16-39) сутки (р<0,001).

Следует отметить, что ВЖК в качестве основного заболевания (первоначальной причины) в структуре патологоанатомического диагноза указаны у 3 новорожденных, умерших в позднем неонатальном периоде и по окончанию неонатального периода, у остальных новорожденных ВЖК в структуре патологоанатомического диагноза указаны как осложнение основного заболевания и/или как непосредственная причина смерти.

В целом ВЖК III-IV степени были выявлены у 39 из 453 обследованных новорожденных в том числе у 1 (0,6%) новорожденных в группе №1, у 18 (9,1%) новорожденных в группе №2, у 20 (24,7%) новорожденных в группе №3 (р<0,001).

При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2, между группой №1 и группой №3 (р<0,001),

между группой №2 и группой №3 (р=0,001). ПВЛ имела место у 7 (4%) новорожденных в группе №1, у 43 (21,8%) новорожденных в группе №2, у 28 (34,6%) новорожденных в группе №3 (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2, между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,03).

Таким образом, среди умерших новорожденных с неуклонно нараставшей тяжестью СПОН до наступления летального исхода, чаще имели место признаки тяжелой дисфункции ЦНС — ВЖК III-IV степени и ПВЛ, летальный исход наступал раньше. Нарастание тяжести СПОН у умерших новорожденных после некоторой стабилизации состояния имело место после отлучения новорожденных от ИВЛ, отмены инотропной поддержки, расширения энтерального питания, что

118

может свидетельствовать о неполном восстановлении системы дыхания,

кровообращения, желудочно-кишечного тракта и несвоевременно проведенном отлучении от ИВЛ, отмене инотропной поддержки, расширении энтерального питания. Учитывая факт, что протоколы лечения СПОН у новорожденных находятся в стадии разработки, а такие мероприятия, как искусственная вентиляция легких, инотропная поддержка, полное парентеральное питание сами по себе небезопасны для новорожденного, принятие решения об отлучении новорожденного от ИВЛ, отмене инотропной поддержки, начале энтерального питания и скорости его расширения принимается интуитивно, что снижает эффективность данного решения.

Средняя оценка по шкале NEOMOD за последние 3 суток жизни,

предшествовавших наступлению летального исхода в группе умерших новорожденных составила 8 (7-9) баллов. За 24 часа до наступления летального исхода тяжелая дисфункция системы органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, умеренная дисфункция сердечно-сосудитой системы имела место у 81 (100%) новорожденных, умеренная дисфункция системы кислотно-основного баланса имела место у 32 (40%) новорожденных, тяжелая дисфункция системы кислотно-основного баланса имела место у 35 (43%) новорожденных, умеренная дисфункция системы гемостаза — у 27 (33%) новорожденных, тяжелая дисфункция системы гемостаза — у 36 (44%) новорожденных, умеренная дисфункция мочевыделительной системы — у 50 (59%), тяжелая дисфункция мочевыделительной системы — у 12 (15%) новорожденных, умеренная дисфункция центральной нервной системы у 4 (5%) новорожденных, тяжелая дисфункция центральной нервной системы у 31 (38%) новорожденных. Остановке сердечной деятельности и наступлению летального исхода у (81) 100%

новорожденных предшествовало появление тяжелой дисфункции сердечно-

сосудистой системы.

Расчет абсолютного риска летального исхода (АР) у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (оценка по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде 5 и более баллов) и у новорожденных с умеренными

119

проявлениями СПОН (оценка по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде

4 и менее баллов), расчет отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР)

летального исхода проведен по следующим формулам [О.Ю. Реброва, 2002]: АРтяж. СПОН=А/(А+В), где АРтяж. СПОН — абсолютный риск летального исхода у новорожденных с тяжелыми

проявлениями СПОН, А — количество умерших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, В — количество выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН;

АРумер. СПОН=С/(С+D), где

АРумер. СПОН — абсолютный риск летального исхода у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, С — количество умерших новорожденных с с умеренными проявлениями СПОН, D — количество выживших новорожденных с с умеренными проявлениями СПОН;

ОР=АРтяж. СПОН/АРумер. СПОН;

ОШ=(А/В)/(C/D).

АР летального исхода у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде составил 28%, а для новорожденных с умеренными проявлениями СПОН — 2 %, ОР=14, ОШ=17, то есть риск летального исхода для новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (оценка по шкале NEOMOD 5 и

более баллов) в раннем неонатальном периоде в 14 раз выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, шансов наступления летального исхода у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде в 17 раз больше чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

3.5 Особенности антибактериальной и противовоспалительной терапии у

новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

Антибактериальную терапию получали 453 (100%) новорожденных,

120

включенных в исследование. Показаниями к назначению, смене и продолжению антибактериальной терапии у обследованных новорожденных были клинические и лабораторно-инструментальные признаки СПОН и системного воспалительного ответа, наличие клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфекционного процесса. Эмпирический подбор антибактериальной терапии у обследованных новорожденных осуществлялся до получения результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, далее подбор антибактериальных препаратов проводился с учетом чувствительности к антибиотикам микрофлоры, полученной при проведении бактериологических посевов с кожи, слизистых оболочек, аспирата трахеобронхиального дерева,

крови, мочи, кала, ликвора обследованных новорожденных. Антибактериальная терапия была назначена в раннем неонатальном периоде в 100% случаев, в том числе у 432 (95,4%) новорожденных антибактериальная терапия была назначена в первые сутки жизни. Препараты цефалоспоринового ряда получали 453 (100%)

обследованных новорожденных, среднее количество препаратов цефалоспоринового ряда, назначенных каждому из обследованных новорожденных, составило 2 (1-3). Препараты из группы аминогликозидов получали 403 (89%) обследованных новорожденных, в том числе 58 (12,8%)

новорожденных получили 2 препарата из группы аминогликозидов. Препараты из группы гликопептидов получили 127 (28%) новорожденных, препараты из группы карбопенемов — 99 (21,9%) новорожденных, в том числе 10 (2,2%)

новорожденных получили 2 препарата из группы карбопенемов. Препараты из группы макролидов получили 65 (14,6%), препараты из группы фторхинолонов —

63 (13,9%) новорожденных. Метронидазол, препарат из группы нитроимидазолов получили 117 (25,8%) новорожденных. Противогрибковый препарат из группы триазолов — флюконазол получили 269 (59,4%) новорожденных. Среднее общее количество назначенных антибактериальных препаратов для каждого новорожденного составило 5 (3-6).

Сравнение по количеству и частоте назначения антибактериальных препаратов и длительности антибактериальной терапии проведено среди