диссертации / 64

121

выживших новорожденных — между группой №1 и группой №2 (табл. 8), новорожденных с летальным исходом (группа №3) в подобный анализ не включали, так как количество, частота назначения антибактериальных препаратов и длительность антибактериальной терапии в данной группе непосредственно связаны со временем наступления летального исхода.

Таблица 8 Количество, частота назначения антибактериальных препаратов и

длительность антибактериальной терапии у выживших новорожденных со СПОН

Как показано в табл. 8, в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде антибактериальная терапия была более интенсивной и длительной, значительно чаще назначались антибактериальные препараты из ряда аминогликозидов, гликопептидов, карбопенемов, фторхинолонов, чаще назначались метронидазол и флуконазол, общее количество назначенных каждому ребенку антибактериальных препаратов и препаратов цефалоспоринового ряда выше в группе новорожденных с тяжелыми

122

проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде.

Корреляционные связи длительности антибактериальной терапии с массой тела при рождении и сроком гестации, оценкой по шкале Апгар, NEOMOD,

длительностью респираторной поддержки и потребности в кислороде у выживших новорожденных со СПОН (n=372) представлены в табл. 9.

Таблица 9

Корреляционные связи длительности антибактериальной терапии с другими показателями у выживших новорожденных со СПОН

Как показано в табл. 9, имеет место статистически значимая слабая корреляция длительности антибактериальной терапии с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте, умеренная — с оценкой по шкале Апгар на 5 минуте, массой при рождении, сроком гестации, оценкой по шкале NEOMOD, длительностью парентерального питания, респираторной и инотропной поддержки, временем

123

перехода на полное парентеральное питание, и сильная корреляция с длительностью потребности в кислороде, то есть время отмены антибактериальной терапии связано со сроками восстановления функций органов и систем, более длительно антибактериальная терапия проводилась у новорожденных с высокой степенью незрелости. Так, дительность антибактериальной терапии у выживших новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г при рождении (n=68) составила 40 (28-50) суток.

Следует отметить, что из-за высокой вероятности системной инфекции с неблагоприятным исходом у новорожденных, неспецифичности клинических симптомов и отсутствия лабораторных критериев неонатального сепсиса, позволяющих с высокой вероятностью исключить или подтвердить наличие системной инфекции, назначение антибактериальной терапии по поводу вероятного инфекционного процесса широко распространено в настоящее время в неонатологии [N. Hofer et al., 2012]. В то же время в ряде работ показано, что длительная антибактериальная терапия увеличивает риск развития язвенно-

некротического энтероколита и позднего неонатального сепсиса, значительно увеличивает стоимость лечения новорожденных, способствует формированию резистентности микрофлоры к антибиотикам [C. Tzialla et al., 2012] и увеличению вероятности глубокого инвазивного кандидоза [Г.А. Самсыгина, Г.Н. Буслаева,

2009]. В последние годы вопрос назначения антибактериальной терапии новорожденным с профилактической целью является дискутабельным, рекомендовано сокращать длительность антибактериальной терапии и назначать новорожденным антибактериальные препараты узкого спектра действия [M. Stocker et al., 2012; N. Tripathi et al., 2012].

Системное использование глюкокортикостероидов (ГКС) имело место у 141 (30,5%) новорожденных, в том числе у 40 (22,9%) новорожденных в группе №1, у 81 (41,1%) новорожденных в группе №2, у 20 (24,7%) новорожденных в группе №3, р<0,001. Средняя длительность системного использования ГКС составила 4

(3-5) суток. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия по частоте системного использования ГКС между группой №1 и группой

124

№2 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,01), статистически значимых различий между группой №1 и группой №3 не выявлено (р=0,8), умершим новорожденным с тяжелыми проявлениями СПОН реже назначались системные ГКС, чем выжившим новорожденным с тяжелыми проявлениями СПОН. У 25 (5,5%) новорожденных системные ГКС назначались в раннем неонатальном периоде, статистически значимых различий в группах не получено. Следует отметить, что использование системных ГКС в раннем неонатальном периоде в настоящее время не рекомендуется, так как риск негативных побочных эффектов от их применения перевешивает ожидаемую пользу. Вопрос применения системных ГКС в позднем неонатальном периоде остается дискутабельным. В ряде работ показано снижение смертности новорожденных, получавших в позднем неонатальном периоде системные ГКС без значительного влияния на нейсосенсорное развитие, однако для окончательных выводов необходимы дальнейшие исследования. Рекомендовано использовать минимальные дозы и короткие курсы системных ГКС в позднем неонатальном периоде у новорожденных, которых не удается отлучить от ИВЛ [H.L. Halliday et al., 2009; K. Watterberg 2012].

Таким образом, антибактериальная и противовоспалительная терапия новорожденных с СПОН нуждается в оптимизации с учетом современных данных.

3.6 Особенности трансфузионной терапии у новорожденных с синдромом

полиорганной недостаточности

За время наблюдения трансфузии свежезамороженной плазмы имели место у 226 (49,9%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 45 (25,7%) новорожденных в группе №1, у 109 (55,3%) новорожденных в группе №2, у 72 (89%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп

125

получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2

(р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р<0,001). Трансфузии свежезамороженной плазмы у 199 (88,1%) из 226 новорожденных проводились с заместительной целью по поводу кровотечений, у 27 (11,9%) показанием для трансфузии СЗП была необходимость в управляемой гемодилюции перед проведением оперативного вмешательства. Желудочно-кишечное кровотечение имело место у 210 (46,4%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 38 (21,7%) новорожденных в группе №1, у 101 (51,3%) новорожденных в группе №2, у 71 (87,7%)

новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2 (р<0,001),

между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3

(р<0,001). Кровотечение в местах прокола кожи с целью забора крови для анализа, из мест установки венозных катетеров, операционной раны имело место у 68 (15%) из 453 новорожденных, в том числе у 2 (1,1%) новорожденных в группе №1, у 18 (9,1%) новорожденных в группе №2, у 48 новорожденных, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001),

между группой №2 и группой №3 (р<0,001). Легочное кровотечение имело место у 65 (14,3%) из 453 новорожденных, в том числе у 2 (1,1%) новорожденных в группе №1, у 28 (14,2%) новорожденных в группе №2, у 35 (43,2%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2 (р<0,001),

между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3

(р<0,001). Макрогематурия мела место у 28 (6,2%) из 453 новорожденных, в том числе у 12 (6,1%) новорожденных в группе №2, у 16 (19,8%) новорожденных в группе №3, р<0,001, макрогематурии у новорожденных из группы №1 не отмечалось.

Трансфузии эритроцитарной массы за время наблюдения имели место у 183 (40,4%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе у 34 (19,4%)

126

новорожденных в группе №1, у 96 (48,7%) новорожденных в группе №2, у 53 (65,4%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2

(р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,01). Основным показанием для трансфузии эритроцитарной массы у обследованных новорожденных было нарастание тяжести анемии, при определении показаний к трансфузии эритроцитарной массы учитывали постнатальный возраст, концентрацию гемоглобина, состояние гемодинамики, степень тяжести дыхательных нарушений (А.Г. Румянцев, Н.А. Коровина, 2004). В раннем неонатальном периоде трансфузии эритроцитарной массы имели место у 39 (8,6%) новорожденных, в том числе у 4 (2,3%) новорожденных в группе №1, у 19 (9,7%) новорожденных в группе №2, у 16 (19,8%) новорожденных в группе №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2 (р=0,004), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,03).

У 2 новорожденных из группы №2 в раннем неонатальном периоде двухкратно было проведено обменно-заменное переливание крови по поводу гемолитической болезни новорожденных (ГБН) тяжелой степени (несовместимость по резус-фактору в обоих случаях). В целом диагноз «ГБН» был установлен у 16 (3,5%) из 453 обследованных новорожденных, в том числе ГБН тяжелой степени у 2 новорожденных, средней степени тяжести у 6 новорожденных, легкой степени — у 8 новорожденных. Несовместимость по резус-фактору имела место у 5 новорожденных, несовместимость по системе АВО

— у 11 новорожденных. Статистически значимых различий по распространенности ГБН в группах новорожденных не получено. Трансфузии эритроцитарной массы имели место у 8 новорожденных из 16 с установленным диагнозом «ГБН».

Трансфузии эритроцитарной массы по окончанию неонатального периода имели место у 46 (11,6%) из 396 обследованных новорожденных (из анализа исключены новорожденные, умершие до окончания неонатального периода), в том

127

числе в группе №1 у 7 (4%) новорожденных в группе №1, у 22 (11,2%) новорожденных в группе №2, у 17 (70,8%) новорожденных из группы №3, переживших неонатальный период, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №2

(р=0,01), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р<0,001). Среди выживших новорожденных, получивших трансфузии эритроцитов после окончания неонатального периода (n=29), 18

новорожденных имели массу тела при рождении менее 1500 г, средний гестационный возраст новорожденных составил 29 (27-32) недели.

Медиана возраста, в котором новорожденным проведена первая трансфузия эритроцитарной массы равна 12 суткам, интерквартильный размах — 8-19 суткам, то есть у большинства новорожденных, получивших трансфузии эритроцитарной массы, потребность в трансфузии имела место в позднем неонатальном периоде. Статистически значимых различий по возрасту на момент проведения первой трансфузии эритроцитов в группах новорожденных не получено.

Среднее количество трансфузий эритроцитарной массы на одного новорожденного (среди новорожденных, получивших трансфузии эритроцитарной массы, n=183) в группе №1 составило 1 (1-2), в группе №2 —

1 (1-2), в группе №3 — 2 (1-3), р=0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №3 (р<0,001),

между группой №2 и группой №3 (р=0,004), между группой №1 и группой №2 статистически значимых различий не получено (р=0,2).

Следует отметить, что по данным V. Venkatesh et al. (2013), использование двух стратегий в отношении трансфузий эритроцитарной массы новорожденным

— ограничительной и либеральной при оценке краткосрочных результатов различий не имеет, а в отношении отдаленных результатов, в частности, влияния трансфузий эритроцитарной массы на психомоторное развитие, окончательных выводов пока не сделано [V. Venkatesh et al., 2013].

Внутривенный иммуноглобулин в качестве адъювантной терапии неонатального сепсиса получили 83 (18,3%) новорожденных, в том числе 11

128

(6,3%) из группы №1, 45 (22,8%) новорожденных из группы №2, 27 (33,3%) новорожденных, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия по частоте использования внутривенного иммуноглобулина между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не выявлено (р=0,07), то есть внутривенный иммуноглобулин чаще назначался новорожденным с тяжелыми проявлениями СПОН. Следует отметить, что по данным мета-анализа P. Brocklehurst et al. (2011) использование внутривенного иммуноглобулина в качестве адъювантной терапии неонатального сепсиса влияния на исход не оказывает [P. Brocklehurst et al., 2011].

Показанием для трансфузии альбумина у 27 (6%) из 453 обследованных новорожденных была гипоальбуминемия, статистически значимых различий в группах новорожденных по распространенности применения альбумина не выявлено. По данным систематического обзора I. Roberts et al. (2011) – нет никаких доказательств целесообразности использования альбумина у пациентов с гипоальбуминемией [I. Roberts et al., 2011].

Трансфузии тромбоцитарной массы имели место у 10 (2,2%) из 453 обследованных новорожденных, статистически значимых различий по частоте трансфузий тромбоцитарной массы в группах новорожденнвх не получено. Показанием для проведения трансфузии тромбоцитарной массы были наличие кровотечения и тяжелая тромбоцитопения.

Таким образом, наиболее частыми компонентами трансфузионной терапии у обследованных новорожденных были свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Основным показанием для переливания cвежезамороженной плазмы были кровотечения, наиболее часто у обследованных новорожденных имело место желудочно-кишечное кровотечение. Основным показанием для трансфузии эритроцитарной массы было нарастание тяжести анемии. Потребность в трансфузии эритроцитарной массы у большинства новорожденных имела место в позднем неонатальном периоде. Потребность в трансфузиях эритроцитарной массы имеет связь с тяжестью состояния, самая

129

низкая потребность в трансфузиях эритроцитарной массы имела место у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, а самая высокая потребность в трансфузиях эритроцитарной массы как по частоте, так и по количеству трансфузий, имела место у новорожденных с летальным исходом.

Среди выживших новорожденных, получивших трансфузии эритроцитарной массы по окончанию неонатального периода, преобладают новорожденные с массой тела при рождении менее 1500 г. Учитывая современные данные,

использовать внутривенный иммуноглобулин в качестве адъювантной терапии неонатального сепсиса и альбумин для коррекции гипоальбуминемии нецелесообразно.

130

Глава 4. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЭРИТРОНА У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ИСХОДА

4.1 Динамика показателей красной крови в неонатальном периоде у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

4.1.1 Динамика уровня гематокрита, гемоглобина и эритроцитов у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

Согласно дизайну исследования новорожденные в зависимости от тяжести состояния в раннем неонатальном периоде и исхода были разделены на 3 группы. В группу №1 включены новорожденные с умеренными проявлениями СПОН, в группу №2 – с тяжелыми проявлениями СПОН, в группу №3 – новорожденные с летальным исходом. Новорожденные в группах сопоставимы по полу и возрасту на момент поступления в ОРиИТ. Выжившие новорожденные с умеренными (группа №1) и тяжелыми (группа №2) проявлениями СПОН сопоставимы по полу, гестационному возрасту и массе тела при рождении, в группе новорожденных со СПОН и летальным исходом (группа №3) степень недоношенности выше, чем среди выживших новорожденных со СПОН. Учитывая, что количественные и качественные характеристики эритрона зависят от гестационного возраста новорожденного [Г.И. Козинец, В.А. Макарова, 1997; Ю.А. Кривенцев и др., 2012;

R.D. Christensen et al, 2012], при анализе взаимосвязи тяжести состояния обследованных новорожденных с различными параметрами системы эритрона сравнение проводилось среди выживших новорожденных между группой №1 (умеренные проявления СПОН) и группой №2 (тяжелые проявления СПОН). При анализе взаимосвязи различных параметров системы эритрона с исходом СПОН у