диссертации / 64

161

Как показано в табл. 20, у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН (группа №1) на 28-е сутки жизни в сравнении с 7-ми сутками жизни количество дискоцитов увеличивается, а индекс трансформации эритроцитов, количество эхиноцитов, сфероцитов, стоматоцитов, овалоцитов, шизоцитов

(фрагментированных эритроцитов), других форм эритроцитов снижается. Не изменяется статистически значимо количество кодоцитов, дегмацитов, дакриоцитов, следует отметить, что эритроциты с данными аномалиями формы у новорожденных в группе №1 встречались в среднем с частотой 1-2%. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2) количество дискоцитов увеличивается, а индекс трансформации эритроцитов, количество эхиноцитов, сфероцитов, кодоцитов, овалоцитов, дегмацитов, дакриоцитов, шизоцитов (фрагментированных эритроцитов), снижается. Не изменяется статистически значимо в группе №2 количество стоматоцитов и других форм эритроцитов, встречающихся у обследованных новорожденных не часто. В целом у выживших новорожденных в динамике, вероятно, имеет место улучшение газотранспортной функции эритроцитов. У новорожденных с летальным исходом количество дискоцитов, эритроцитов с различными аномалиями формы, индекс трансформации эритроцитов в динамике не изменяются, то есть улучшения газотранспортной функции эритроцитов не происходит. Изменения формы эритроцитов связывают с воздействием на мембрану эритроцита оксидативного стресса [Льюис С.М., и др. 2009], являющегося одним из звеньев патогенеза

162

СПОН [Ware L.B., et al, 2011]. Эритроциты с аномалиями формы, разрушаясь в сосудах микроциркуляторного русла, становятся источником свободного железа, которое является активным окислителем, что способствует дальнейшему усилению активности оксидативного стресса [Ю.П. Орлов и др., 2012; Signorini C., et al, 2008; K. Saukkonen et al, 2010]. О наличии у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН внутрисосудистого гемолиза свидетельствует увеличение количества шизоцитов (фрагментированных эритроцитов) в периферической крови.

Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме в группах выживших новорожденных на 7- и 28-е сутки жизни представлены в табл. 21.

Таблица 21 Показатели перекисного окисления липидов в плазме у выживших

новорожденных в зависимости от тяжести состояния, индексы окисления

Как показано в табл. 21, получены статистически значимые различия по уровню показателей перекисного окисления липидов на 7-е и 28-е сутки жизни в группах выживших новорожденных. Интенсивность ПОЛ выше в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН как на 7-е, так и на 28-е сутки

163

жизни, интенсивность ПОЛ в динамике снижается в обеих группах новорожденных (р<0,001). В группе новорожденных с летальным исходом содержание диеновых конъюгатов (Е232/220) в плазме на 7-е сутки жизни (n=21)

составило (индексы окисления) 0,71 (0,52-0,86) гептановая фаза, 0,75 (0,66-0,87)

изопропанольная фаза, на 28-е сутки жизни (n=10) – 0, 74 (0,49-0,88) гептановая фаза, 0,73 (0,64-0,89) изопропанольная фаза. Содержание кетодиенов и сопряженных триенов (Е278/220) в плазме в группе умерших новорожденных на 7-е

сутки жизни (n=21) составило (индексы окисления) 0,27 (0,21-0,44) гептановая фаза, 0,58 (0,45-0,77) изопропанольная фаза, на 28-е сутки жизни (n=10) – 0,25 (0,20-0,48) гептановая фаза, 0,55 (0,47-0,79) изопропанольная фаза. Статистически значимых различий по показателям интенсивности ПОЛ у новорожденных с летальным исходом (группа №3) в сравнении с новорожденными с тяжелыми проявлениями СПОН (группа №2) на 7-е сутки жизни выявлено не было, показатели интенсивности ПОЛ в плазме у новорожденных группы №3 в динамике статистически значимо не изменялись, статистически значимые различия по показателям ПОЛ в группе умерших новорожденных имели место на

28-е сутки жизни в сравнении с выжившими новорожденными как группы №1, так и группы №2 (р<0,01). То есть интенсивность оксидативного стресса и количество эритроцитов с аномалиями формы имеют взаимосвязь с тяжестью СПОН у новорожденных. Как было показано выше, нарушение газотранспортной функции эритроцитов с аномалиями формы способствуют тканевой гипоксии, так как деформируемость эритроцитов с аномалиями формы нарушена, и эритроциты с нарушенной деформируемостью минуют микроциркуляторное русло посредством шунтов. Тканевая гипоксия способствует активации оксидативного стресса и системного воспалительного ответа. Эритроциты с аномальной формой, имея склонность к гемолизу, разрушаются в микроциркуляторном русле, способствуют активации оксидативного стресса, и системного воспалительного ответа, тем самым, внося вклад в патогенез СПОН. В ряде работ показано, что функционально активные эритроциты, обладая системой мощных антиоксидантных ферментов, способны связывать активные формы кислорода,

164

снижая интенсивность оксидативного стресса [R.S Richards et al, 1998; R. Bracci et al, 2002]. По данным некоторых авторов уменьшение тяжести СПОН у новорожденных с сепсисом имеет место после проведения обменно-заменных трансфузий эритроцитарной массы — у новорожденных улучшается оксигенация, церебральная гемодинамика [Murakami Y., Yamashita Y., Nishimi T., Inoue T., Matsuishi T., Kato H., 1998; Tarnow-Mordi W., Isaacs D., Dutta S., 2010].

Таким образом, изучение морфологии эритроцитов у новорожденных с СПОН показало, что тяжесть СПОН у новорожденных связана с выраженностью морфологических нарушений, выявленных в периферическом звене эритрона, отражающих в свою очередь, интенсивность оксидативного стресса. Нарушение функционального состояния эритроцитов в результате активации оксидативного стресса является дополнительным фактором, определяющим тяжесть состояния новорожденных с СПОН. Оценка морфологии эритроцитов у новорожденных со СПОН может быть использована как дополнительный критерий тяжести состояния и как критерий при определении показаний для гемотрансфузии. При оценке транспорта кислорода у новорожденных со СПОН следует учитывать функциональное состояние эритроцитов. Обменно-заменная трансфузия эритроцитарной массы у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, вероятно, является перспективным методом лечения. Актуальным направлением в неонатологии является поиск, разработка и изучение эффективности препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами.

4.3.2 Кислотная устойчивость эритроцитов у новорожденных с

синдромом полиорганной недостаточности

Кислотная устойчивость эритроцитов изучена на 7-е сутки жизни у 97 новорожденных, в том числе у 42 новорожденных в группе №1, у 41

165

новорожденного в группе №2, у 14 новорожденных в группе №3. В исследование кислотной устойчивости эритроцитов не включали новорожденных, получивших трансфузии эритроцитарной массы в раннем неонатальном периоде, так как кислотная устойчивость эритроцитов взрослого человека (донора) отличается от кислотной устойчивости эритроцитов новорожденных. Новорожденные в группах сопоставимы по полу (р=0,9), гестационному возрасту (р=0,7). В табл. 22 представлены показатели, характеризующие кислотную устойчивость эритроцитов на 7-е сутки жизни у новорожденных в группах — общее время гемолиза (ОВГ), стадия с максимальной скоростью гемолиза (СМСГ), уровень максимального гемолиза (УМГ), количество высокостойких эритроцитов (ВСЭ).

Таблица 22 Показатели, характеризующие кислотную устойчивость эритроцитов на 7-е сутки

жизни у новорожденных в группах

Как показано в табл. 22, в группах новорожденных имеют место статистически значимые различия по общему времени гемолиза (ОВГ), времени стадии с максимальной скоростью гемолиза (СМСГ), количеству высокостойких эритроцитов (ВСЭ). По уровню максимального гемолиза (УМГ) статистически значимых различий нет. При попарном сравнении групп по ОВГ получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001),

группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий по ОВГ между группой №2 и группой №3 не выявлено (р=0,8). Увеличение ОВГ свидетельствует о присутствии в периферической крови эритроцитов с высокой кислотной стойкостью, характерной для незрелых форм эритроцитов и

166

свидетельствующих об ускорении эритропоэза [Воробьев И.А., 2002]. ОВГ на 7-е

стуки жизни у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде выше, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, что свидетельствует об ускорении эритропоэза у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН. При попарном сравнении групп по времени СМСГ получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р=0,007), группой №1 и группой №3 (р=0,03), статистически значимых различий по СМСГ между группой №2 и группой №3 не выявлено (р=0,9). Увеличение времени наступления стадии с максимальной скоростью гемолиза свидетельствует об аномальной кислотной стойкости основной массы эритроцитов, циркулирующей в периферической крови, что может быть связано с воздействием на мембрану эритроцита оксидативного стресса и ее уплотнением. СМСГ у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН имеет место позднее, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, что свидетельствует о более выраженных изменениях физико-химических свойств эритроцитарной мембраны у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН. Выявлена статистически значимая корреляционная взаимосвязь между временем СМСГ и показателями ПОЛ в плазме крови у обследованных новорожденных (табл. 23).

Таблица 23 Корреляционная взаимосвязь показателей ПОЛ и времени стадии с

максимальной скоростью гемолиза у обследованных новорожденных

Примечание: ДК — диеновые конъюгаты, КТ и СТ — кетодиены и сопряженные триены

Как показано в табл. 23, имеют место статистически значимые корреляционнные взаимосвязи показателей ПОЛ в плазме крови со временем наступления стадии с максимальной скоростью гемолиза, что указывает на

167

взаимосвязь интенсивности оксидативного стресса и кислотной стойкости основной массы эритроцитов. Следует отметить, что выявлена положительная статистически значимая (р=0,008) корреляционная взаимосвязь индекса трансформации эритроцитов на 7 сутки жизни и времени СМСГ на 7 сутки жизни у обследованных новорожденных (коэффициент Спирмена 0,27), то есть увеличение кислотной стойкости основной массы эритроцитов связано с увеличением в популяции эритроцитов количества эритроцитов с аномальными формами.

При попарном сравнении групп по количеству ВСЭ (табл. 22) получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001),

группой №1 и группой №3 (р<0,001), группой №2 и группой №3 (р=0,04). Увеличение количества ВСЭ свидетельствует об увеличении в периферической крови количества незрелых форм эритроцитов, что свидетельствует об ускорении эритропоэза. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН количество ВСЭ выше, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН, самое высокое количество ВСЭ на 7-е сутки жизни имеет место в группе новорожденных с летальным исходом.

На рис. 5 представлены кислотные эритрограммы трех новорожденных на 7-

е сутки жизни с одинаковым гестационным возрастом — новорожденный Р. с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде, новорожденный В. с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде, новорожденный М., без проявлений СПОН в раннем неонатальном периоде (максимальная оценка по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде 1 балл).

169

на мембрану эритроцита оксидативного стресса. У новорожденных с СПОН в периферической крови присутствуют эритроциты со значительно увеличенной кислотной стойкостью, свидетельствующей о наличии в периферической крови незрелых форм эритроцитов и ускорении эритропоэза. У новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН напряжение эритропоэза более выражено, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН.

4.4 Особенности эритропоэза у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

4.4.1 Количество нормобластов в неонатальном периоде у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности

Количество нормобластов в периферической крови определено у выживших новорожденных на 3-и, 7-е, 11-е, 15-е, 20-е, 28-е сутки жизни, у новорожденных с летальным исходом количество нормобластов в динамике определялось до момента наступления летального исхода. Учитывая, что количество нормобластов в периферической крови зависит от гестационного возраста [Г.Е. Стоцкая и соавт.,

2010; N. Haiden et al, 2006; R.D. Christensen et al, 2011], а новорожденные группы №3 (умершие новорожденные) имеют более высокую степень недоношенности, чем новорожденные из группы №1 и №2 (выжившие новорожденные), сравнение проводилось среди выживших новорожденных между группой №1 (умеренные проявления СПОН) и группой №2 (тяжелые проявления СПОН). При анализе взаимосвязи количества нормобластов с исходом СПОН сравнение проводилось между группой №2 (тяжелые проявления СПОН) и группой №3 (новорожденные с летальным исходом) у новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более, и у новорожденных с массой тела при рождении менее 2500 г.

170

Количество нормобластов (на 100 лейкоцитов) у выживших новорожденных в раннем неонатальном периоде в зависимости от тяжести состояния представлены в табл. 24.

Таблица 24 Количество нормобластов в раннем неонатальном периоде у выживших

новорожденных в группах в зависимости от тяжести СПОН

Как показано в табл. 24, у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН количество нормобластов в периферической крови выше и на 3-и, и на 7-е сутки жизни, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН, количество нормобластов в периферической крови статистически значимо снижается в обеих группах новорожденных на 7-е стуки в сравнении с 3-ми сутками жизни. Частота выявления нормобластов в позднем неонатальном периоде в группах новорожденных представлена в табл. 25.

Таблица 25 Частота выявления нормобластов в периферической крови у выживших

новорожденных в группах в позднем неонатальном периоде в зависимости от тяжести СПОН

Как показано в табл 25, нормобласты в периферической крови в позднем

неонатальном периоде значительно чаще выявлялись у новорожденных с