диссертации / 64

91

(р=0,045), между группой №1 и группой №3 статистически значимых различий не выявлено (р=0,6). Дренирование плевральной полости по поводу синдрома утечки воздуха было проведено у 3 новорожденных из группы №2 и у 2 новорожденных из группы №3.

Патологические изменения на рентгенограмме шейного отдела позвоночника и при ультразвуковом сканировании спинного мозга были выявлены у 23 (5,1%) из 453 новорожденных, статистически значимых различий в группах по частоте вышеуказанных изменений не выявлено. Тимомегалия была выявлена у 23 (5,1%) из 453 обследованных новорожденных, различия в группах по частоте тимомегалии статистически не значимы.

Жидкость в плевральной полости была выявлена у 8 (1,8%) из 453 обследованных новорожденных, различия в группах по частоте наличия жидкости в плевральной полости статистически не значимы.

Врожденные пороки развития органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, имеющие значение в этиологии синдрома дыхательных расстройств, имели место у 21 (4,6%) из 453 новорожденных, статистически значимых различий по частоте встречаемости в группах не выявлено.

Таким образом, наиболее часто у обследованных новорожденных, в качестве этиологических факторов синдрома дыхательных расстройств выявлялись респираторный дистресс синдром новорожденных, ателектазы, пневмония. Персистирующие фетальные коммуникации могли быть как причиной, так и следствием синдрома дыхательных расстройств.

3.4.3 Неонатальный сепсис и внутриутробная инфекция

Как известно, клинические признаки неонатального сепсиса неспецифичны, и наличие СПОН у новорожденного требует исключения сепсиса (Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов, 2003; Н.П. Шабалов, 2004; Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, 2009; Г.А.

92

Самсыгина, 2009; 2012). До настоящего времени лабораторных критериев неонатального сепсиса, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, не создано. Повышению чувствительности и специфичности существующих в настоящее время лабораторных критериев неонатального сепсиса способствует использование этих критериев в комбинации и изучение их уровня в динамике, при сохранении в качестве «золотого стандарта» высева возбудителя неонатального сепсиса из крови [N., Hofer et al., 2012]. Однако в большинстве случаев неонатального сепсиса высеять возбудителя из крови не удается [Satar M., Ozlu F., 2012]. По данным проведенного мета-анализа Z. Yu et al.

(2010), систематического обзора и мета-анализа E.K. Vouloumanou et al (2011),

систематического обзора М. Meem et al. (2011), наиболее часто используемыми лабораторными критериями неонатального сепсиса являются уровень С-

реактивного белка и уровень прокальцитонина в сыворотке крови [Z. Yu et al., 2010; E.K. Vouloumanou et al; 2011; М. Meem et al., 2011].

В качестве лабораторных критериев неонатального сепсиса у обследованных новорожденных нами были использованы в комбинации уровни С-

реактивного белка в сывортке крови >10 мг/л, уровень прокальцитонина в сыворотке крови >0,5 нг/л, нейтрофильный индекс (отношение незрелых клеток нейтрофильного ряда к общему числу нейтрофилов) >0,2.

Диагноз «неонатальный сепсис» был установлен у 126 (26,8%) из обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 9 (5,1%) новорожденных, в группе №2 у 80 (40,6%) новорожденных, в группе №3 у 37 (45,7%) новорожденных, различия в группах статистически значимы (р<0,001).

При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий по частоте неонатального сепсиса между группой №2 и группой №3 не получено (р=0,5). Высев возбудителя из крови был получен у 15 (11,9%) из обследованных новорожденных с установленным диагнозом «неонатальный сепсис», в 3 случаях получен

Staphylococcus aureus, в 3 случаях Escherichia coli, в 3 случаях Enterococcus fecalis,

93

в 2 случаях получен Streptococcus viridians, в 2 случаях Klebsiella pneumoniae, в 1 случае Pseudomonas aeruginosа, в 1 случае Staphylococcus epidermidis.

Ранний неонатальный сепсис (неонатальный сепсис, развившийся в первые 72 часа жизни) имел место у 3 (1,7%) новорожденных в группе №1, у 49 (24,9%) новорожденных в группе №2, у 13 (16,1%) новорожденных в группе №3, различия статистически значимы, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001),

между группой №1 и группой №3 (р<0,001), статистически значимых различий по частоте раннего неонатального сепсиса между группой №2 и группой №3 не выявлено (р=0,1), то есть ранний неонатальный сепсис чаще встречался в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и в группе новорожденных с летальным исходом.

Поздний неонатальный сепсис (неонатальный сепсис, развившийся после первых 72 часов жизни) имел место у 6 (3,4%) новорожденных в группе №1, у 38 (19,3%) новорожденных в группе №2, у 29 (35,8%) новорожденных в группе №3, различия статистически значимы (р<0,001). При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №2 (р<0,001), между группой №1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,006), то есть частота позднего неонатального сепсиса была самой высокой в группе новорожденных с летальным исходом. У 7 (6,3%) новорожденных из группы №2 и 5 (13,5%) новорожденных из группы №3 с диагнозом «неонатальный сепсис» имели место 2 септических эпизода — в первые 72 часа жизни и позднее 72 часов жизни.

У 38 (8,4%) из 453 новорожденных в биологических жидкостях (кровь, моча, ликвор) методом ПЦР были обнаружены возбудители внутриутробных инфекций, в том числе в группе №1 в 7 (4%) случаев, в группе №2 — в 16 (8,1%) случаев, в группе №3 — в 15 (18,5%) случаев, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой № 1 и группой №3 (р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,02), статистически значимых различий между группой №1 и группой №2 не получено (р=0,1). Ureaplasma

94

urealyticum была обнаружена в 22 случаях, Cytomegalovirus в 7 случаях,

Mycoplasma hominis в 4 случаях, Candida albicans в 2 случаях, сочетание

Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в 1 случае, сочетание Ureaplasma urealyticum и Cytomegalovirus в 1 случае, Herpes simplex II типа в 1 случае, то есть наиболее часто выявляемым возбудителем была Ureaplasma urealyticum. Следует отметить, что в последние годы появились данные о роли Ureaplasma и Micoplasma spp. у новорожденных в патогенезе респираторного дистресс синдрома, пневмонии, сепсиса, бронхолегочной дисплазии [K.B. Waites et al., 2005; R. Cultrera et al., 2006; Taylor-Robinson D. et al., 2011].

Таким образом, тяжелые проявления СПОН в ранннем неонатальном периоде в нашем исследовании чаще ассоциировались с неонатальным сепсисом, чем умеренные проявления СПОН. Поздний неонатальный сепсис и внутриутробная инфекция значительно чаще встречлись у новорожденных с летальным исходом.

3.4.4 Врожденные пороки развития и оперативное вмешательство

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта (ВПР ЖКТ) были выявлены у 57 (12,6%) из обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 14 (8%) новорожденных, в группе №2 у 31 (15,7%) новорожденных, в группе №3 у 12 (14,8%) новорожденных, р=0,06. При сравнении частоты ВПР ЖКТ у новорожденных в зависимости от исхода между группой №1 и №2 (выжившие новорожденные) и группой №3 (умершие новорожденные) статистически значимых различий не получено, р=0,5. При сравнении частоты ВПР ЖКТ у обследованных новорожденных в зависимости от тяжести состояния в раннем неонатальном периоде — в группе №1 (умеренные проявления СПОН) и в группе №2 и №3 (тяжелые проявления СПОН), получены статистически значимые различия, р=0,02.

Врожденные пороки сердца (ВПС) были выявлены у 33 (7,3%)

95

обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 15 (8,6%) новорожденных, в группе №2 у 16 (8,1%) новорожденных, в группе №3 у 2 (2,5%) новорожденных, р=0,2.

Врожденные пороки развития мочевой системы (ВПР МС) были выявлены у 18 (4%) обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 6 (3,4%) новорожденных, в группе №2 у 10 (5,1%) новорожденных, в группе №3 у 2 (2,5%) новорожденных, р=0,2.

Врожденные пороки развития органов дыхания (ВПР ОД) были выявлены у 6 (1,3%) обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 2 (1,1%) новорожденных, в группе №2 у 3 (1,5%) новорожденных, в группе №3 у 3 (1,3%) новорожденных, р=0,9.

Врожденные пороки развития центральной нервной системы (ВПР ЦНС) были выявлены у 5 (1,1%) обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 3 (1,7%) новорожденных, в группе №2 у 3 (1,5%) новорожденных, в группе №3 ВПР ЦНС у новорожденных, не было выявлено р=0,9.

Врожденные пороки развития костно-мышечной системы (ВПР КМС) были выявлены у 5 (1,1%) обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 4 (1,7%) новорожденных, в группе №2 у 1 (1,5%) новорожденных, в группе №3 ВПР КМС у новорожденных, не было выявлено р=0,2.

Другие ВПР, а именно аномалии развития глаз, ушей, лица, встречались с частотой менее 1% в сочетании с другими выявленными ВПР, анализ по частоте встречаемости в группах не проводился, частота встречаемости данных пороков отражена в целом у обследованных новорожденных.

В целом у 94 (20,6%) из обследованных новорожденных за время наблюдения были выявлены те или иные ВПР, статистически значимых различий по частоте встречаемости выявленных ВПР в группах новорожденных не выявлено. По данным ВОЗ (2012) те или иные ВПР у новорожденных детей встречаются с частотой 3%. При сравнении частоты ВПР у новорожденных со СПОН с частотой ВПР среди новорожденных, родившихся живыми, по данным ВОЗ, получены статистически значимые различия, р<0,001, что свидетельствует о том, что ВПР

96

можно считать одним из значимых этиологических факторов СПОН у новорожденных.

Сочетание двух и более выявленных пороков развития (МВПР, множественные пороки развития) имело место у 25 (5,5%) из обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 9 (5,1%) новорожденных, в группе №2

у13 (6,6%) новорожденных, в группе №3 у 3 (3,7%) новорожденных, р=0,6.

Втабл. 6 представлены данные о выявленных МВПР у новорожденных в группах.

Таблица 6

Данные о выявленных множественных пороках развития у новорожденных в

группах

В табл. 6 показано, что наиболее часто встречающимся компонентом МВПР у

новорожденных в группах были ВПР ЖКТ — в 5 случаях из 9 в группе №1, в 10

случаях из 13 в группе №2, в 3 случаях из 3 в группе №3.

Оперативное вмешательство за время наблюдения имело место у 102 (22,5%)

из обследованных новорожденных, в том числе в группе №1 у 27 (15,4%) новорожденных, в группе №2 у 52 (25,9%) новорожденных, в группе №3 у 23 (28,4%) новорожденных, р=0,02. При попарном сравнении групп получены различия между группой №1 и группой №2 (р=0,01), между группой №1 и группой №3 (р=0,01), между группой №2 и группой №3 статистически значимых различий по количеству новорожденных, подвергшихся оперативному

98

вмешательству среди обследованных новорожденных в группах, не получено (р=0,7). В раннем неонатальном периоде оперативное вмешательство имело место у 85 (83,3%) из числа подвергшихся оперативному вмешательству новорожденных, 71 (83,5%) из числа новорожденных, подвергшихся оперативному вмешательству в раннем неонатальном периоде, были прооперированы по поводу врожденных пороков развития (ВПР). В группе №1 по поводу ВПР оперативное вмешательство имело место у 22 новорожденных, в том числе атрезия ануса, прямой кишки имела место в 6 случаях, спинно-мозговая грыжа в 3 случаях, экстрофия мочевого пузыря в 2 случаях, атрезия пищевода без трахеопищеводного свища в 2 случаях, атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом в 1 случае, грыжа пупочного канатика в 1 случае, гидронефроз (наложена нефростома) в 1 случае, диафрагмальная грыжа в 1 случае, киста легкого в 1

случае, аплазия рукоятки грудины в 1 случае, врожденный порок сердца в 1 случае, уретровагинальный свищ в 1 случае, заворот кишечника в 1 случае, то есть в более чем двух третях случаев (в 15 из 22) для коррекции выявленных пороков не требовался большой объем оперативного вмешательства.

В группе №2 по поводу ВПР оперативное вмешательство имело место у 36 новорожденных, в том числе атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом в 12 случаях, атрезия тонкого кишечника в 7 случаях, заворот кишечника в результате эмбриональных тяжей брюшины 3 случаях, грыжа пупочного канатика в 3 случаях, атрезия ануса, прямой кишки в 2 случаях, кольцевидная поджелудочная железа в 2 случаях, врожденный порок сердца в 2 случаях, диафрагмальная грыжа в 2 случаях, спинно-мозговая грыжа в 1 случае, гидронефроз (наложена нефростома) в 1 случае, гастрошизис в сочетании с незавершенным поворотом кишечника в 1 случае, то есть в более чем двух третях случаев (в 28 случаях из 36) имело место оперативное вмешательство большого объема. В группе №3 по поводу ВПР оперативное вмешательство имело место у 13 новорожденных, в том числе атрезия тонкого кишечника в 3 случаях, кольцевидная поджелудочная железа в 2 случаях, множественная атрезия тонкого и толстого кишечника в 1 случае, заворот кишечника в 1 случае, гастрошизис в 1 случае, грыжа пупочного

99

канатика в 1 случае, атрезия ануса, прямой кишки в 1 случаяе, множественная атрезия толстого кишечника в 1 случае, диафрагмальная грыжа в сочетании с эмбриональными тяжами брюшины в 1 случае, гидронефроз (наложена нефростома) в 1 случае, то есть в более чем двух третях случаев (в 9 случаях из 13) имело место оперативное вмешательство большого объема. При попарном сравнении групп новорожденных по объему оперативного вмешательства получены статистически значимые различия при сравнении группы №1 и группы №2 (р<0,001), группы №1 и группы №3 (р=0,04), статистически значимых различий между группой №2 и группой №3 не получено.

Оперативное вмешательство в раннем неонатальном периоде, не связанное с наличием выявленных ВПР, было выполнено у 14 (16,5%) новорожденных прооперированных в раннем неонатальном периоде, в том числе в группе №1 — у 2 новорожденных по поводу выявленных новообразований (киста яичника в 1 случае, опухоль печени в 1 случае), в группе №2 — у 9 новорожденных в том числе по поводу перфорации полого органа в 3 случаях (перфорация желудка 2 случая, перфорация тонкого кишечника 1 случай), напряженного пневмоторакса в 3 случаях (установлен дренаж с активной аспирацией в плевральную полость), тонко-тонкокишечной инвагинации с гангреной тонкого кишечника в 1 случае, тератомы в 1 случае, мекониального илеуса у ребенка с положительными результатами неонатального скрининга на муковисцидоз в 1 случае, в группе №3 у 3 новорожденных, в том числе по поводу перфорации тонкого кишечника в 1 случае, напряженного пневмоторакса в 1 случае (установлен дренаж с активной аспирацией в плевральную полость), остановки внутрибрюшного кровотечения в 1 случае. Следует отметить, что в 6 случаях из 9 в группе №2 и во всех случаях в группе №3 оперативное вмешательство, не связанное с наличием выявленных ВПР, в раннем неонатальном периоде было проведено по поводу тяжелых проявлений органной недостаточности.

Оперативное вмешательство у новорожденных, не нуждавшихся в оперативном вмешательстве в раннем неонатальном периоде, в позднем неонатальном периоде было выполнено у 17 новорожденных, в группе №1 — у 3

100

новорожденных, в том числе по поводу заворота кишечника в результате эмбрионального тяжа брюшины 1 случае, атрезии тонкого кишечника в 1 случае, некроза кубитальной области в 1 случае, в группе №2 — у 7 новорожденнных, в том числе по поводу окклюзионной гидроцефалии в результате внутрижелудкового кровоизлияния III-IV степени (выполнено вентрикуло-

субгалеальное шунтирование) в 4 случаях, флегмоны бедра (вскрытие флегмоны)

в1 случае, ущемленной паховой грыжи в 1 случае, асцита (выполнено дренирование брюшной полости) в 1 случае, в группе №3 — у 7 новорожденных,

втом числе по поводу перфорации полого органа в 3 случаях (перфорация желудка 1 случай, перфорация тонкого кишечника 2 случая), окклюзионной гидроцефалии в результате внутрижелудкового кровоизлияния III-IV степени (выполнено вентрикуло-субгалеальное шунтирование) в 1 случае, субдуральной гематомы (выполнено удаление субдуральной гметомы) в 1 случае, тромба левого бокового желудочка (выполнено извлечение тромба) в 1 случае, напряженного пневмоторакса в 1 случае (установлен дренаж с активной аспирацией в плевральную полость). Следует отметить, что в 5 случаях из 7 в группе №2 и во всех случаях в группе №3 показаниями к оперативному вмешательству были тяжелые проявления органной недостаточности.

Среди 102 новорожденных, подвергшихся оперативному вмешательству, 2 и более эпизодов оперативного вмешательства имели место у 23 новорожденных, в том числе у 1 новорожденного из группы №1, у 11 новорожденных из группы №2, у 11 новорожденных из группы №3, р<0,001. При попарном сравнении групп получены статистически значимые различия между группой №1 и группой №3

(р<0,001), между группой №2 и группой №3 (р=0,03), статистически значимых различий между группой №1 и группой №2 не получено (р=0,1). Наиболее частыми показаниями к повторному оперативному вмешательству в группе №1 и №2 (выжившие новорожденные) были закрытие кишечной стомы (8 случаев из 12), а среди новорожденных с летальным исходом — несостоятельность созданного анастомоза и спаечный процесс в брюшной полости (6 случаев из 11). Следует отметить, что такие осложнения оперативного вмешательства, как