диссертации / 64

71

Определение количества и степени зрелости ретикулоцитов проводилось на люминисцентном микроскопе «Nikon Eclipse E 200» (Япония). Непосредственно перед исследованием проводилась суправитальная окраска эритроцитов акридиновым оранжевым. РНК, окрашиваясь акридиновым оранжевым, дает при флюорисценции оранжево-красное свечение. Степень созревания ретикулоцитов определяли по морфологическим характеристикам, выделяли 4 группы ретикулоцитов по степени зрелости (I – РНК располагается внутри ретикулоцита в виде плотного скопления, II — РНК в виде густой сеточки или кольца, III — РНК в виде отдельных нитей, IV — РНК в виде отдельных зерен). К фракции незрелых ретикулоцитов (IFR, immature fraction reticulocyte) относили ретикулоциты I и II

группы [С. М. Льюис и соавт., 2009]. Индекс продукции ретикулоцитов (PRI, reticulocyte production index) рассчитывали по следующей формуле [Д.Ф.

Шиффман, 2001]:

RPI=%Rt×Ht пациента/Ht в норме/ВСР,

где RPI (reticulocyte production index) – индекс продукции ретикулоцитов; %

Rt — количество ретикулоцитов в % от общего количества эритроцитов; Ht

пациента — уровень гематокрита новорожденного, включенного в исследование;

Ht в норме — среднее значение гематокрита, характерное для новорожденного с учетом постнатального и гестационного возраста (J.Janus, S. Moerschel, 2010).

ВСР — время созревания ретикулоцитов в периферической крови в сутках.

Данный показатель находится в зависимости от уровня гематокрита, при уровне гематокрита 40-45% равен 1 суткам, 35-39% — 1,5 суткам, 25-34% — 2 суткам.

При PRI менее 2 считали анемию гипопролиферативной. [Д.Ф. Шиффман, 2001].

2.4 Статистическая обработка

Статистическая обработка материала проведена с использованием лицензионного пакета прикладных программ «STATISTICA – 8,0» (Stat Soft,

72

США) на персональном компьютере. Выбор статистических критериев для обработки полученных в результате исследования данных основан на следующих положениях: распределение большинства исследуемых количественных признаков отличалось от нормального; имело место наличие выборок различного размера, в

том числе малых; необходимость анализа большого количества качественных данных. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение 0,05. Для анализа формы распределения группы признаков использован критерий Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены в формате Ме

(UQ-LQ) – медиана, верхний и нижний квартили (25-75 процентили). Для сравнения 2 связанных групп количественных признаков использован непараметрический критерий Вилкоксона. Для сравнения 2 несвязанных групп количественных признаков использован непараметрический критерий Манна-

Уитни. Для сравнения частоты встречаемости качественных бинарных признаков в группах использован критерий χ2 и двухсторонний тест Фишера. Для сравнения

3 и более связанных групп количественных признаков использован однофакторный дисперсионный анализ – непараметрический критерий Фридмена.

Для сравнения 3 и более несвязанных групп количественных признаков использован непараметрический метод Краскелла-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического метода Спирмена [О.Ю.

Реброва, 2002].

Для оценки информативности и клинической значимости оценки параметров системы эритрона и шкалы NEOMOD проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic analysis), позволяющий оценить качество диагностического теста и отображающий соотношение между чувствительностью диагностического теста (доли истинно положительных результатов от числа лиц с заданным исходом) и долей ложно-положительных результатов от числа лиц с отсутствием заданного исхода. Специфичностью диагностического теста считают долю истинно отрицательных результатов теста от числа лиц с отсутствием заданного исхода. ROC-анализ используется для поиска количественного значения

диагностического теста с наиболее оптимальным соотношением

73

чувствительности и специфичности. Количественную интерпретацию ROC-

анализа даёт показатель AUC (area under curve, численное значение клинической значимости диагностического теста). По экспертной шкале для значений AUC

показатель в пределах 0,5-0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6-0,7 — о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7-0,8 — о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8-0,9 — очень хорошем, 0,9-1,0 — отличном качестве диагностического теста, то есть, чем выше показатель AUC, тем выше качество диагностического теста [В.В. Власов, 1988]. Для проведения ROC-

анализа было использовано программное обеспечение «MedCalc» (MedCalc

Software, Бельгия).

74

Глава 3. АНАЛИЗ ДАННЫХ АНАМНЕЗА, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ,

ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ИСХОДА

3.1 Характеристика обследованных новорожденных в группах

Согласно дизайну исследования новорожденные в зависимости от тяжести состояния в раннем неонатальном периоде и исхода были разделены на 3 группы. В группу №1 включены новорожденные с умеренными проявлениями СПОН, в группу №2 – с тяжелыми проявлениями СПОН, в группу №3 – новорожденные с летальным исходом. В табл. 2 представлено распределение обследованных новорожденных в группах по полу, гестационному возрасту, массе при рождении, максимальной оценке по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде и возрасту на момент поступления в ОРиИТ ЧОДКБ.

Таблица 2 Пол, гестационный возраст, масса при рождении, оценка по шкале NEOMOD,

возраст на момент поступления в ОРиИТ у обследованных новорожденных в группах

75

Как показано в табл. 2, новорожденные в группах сопоставимы по полу, возрасту на момент поступления в ОРиИТ, имеют место различия в массе при рождении и сроку гестации. При попарном сравнении групп выявлено, что группы №1 и №2 (выжившие новорожденные) сопоставимы по массе при рождении (р=0,4) и гестационному возрасту (р=0,3). В группе №3 (умершие новорожденные) имеются статистически значимые различия по массе при рождении (р<0,001) и гестационному возрасту (р=0,005) в сравнении с выжившими новорожденными (группа №1 и №2). Среди умерших (группа №3) недоношенных новорожденных было 62 (76,5%), среди выживших (группа №1 и №2) — 235 (63,2%), различия статистически значимы (р=0,03). Имеют место статистически значимые различия в максимальной оценке по шкале NEOMOD в

раннем неонатальном периоде. Следует отметить, что на основании максимальной оценки по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде было проведено деление обследованных новорожденных на группу №1 (умеренные проявления СПОН) и на группу №2 (тяжелые проявления СПОН), и наличие статистически значимых различий между группой №1 и группой №2 является закономерным, в группу №3 включены новорожденные с летальным исходом вне зависимости от оценки по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде. При попарном сравнении групп статистически значимых различий максимальной оценке по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде между группой №2 (тяжелые проявления СПОН) и группой №3 (новорожденные с летальным исходом) не получено (р=0,3). Среди новорожденных с летальным исходом максимальную оценку по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде менее 5 баллов имели 4 (4,9%) новорожденных, то есть у 95% новорожденных с летальным исходом в раннем неонатальном периоде имели место тяжелые проявления СПОН. Летальность среди обследованных новорожденных с СПОН составила 17,9%. Методом ROC-анализа выявлено, что оптимальным в отношении прогнозирования риска летального исхода у новорожденных с СПОН является значение шкалы NEOMOD 5 и более баллов (чувствительность 93,8%, специфичность 46,7%, показатель AUC 0,739).

76

Таким образом, обследованные новорожденные в группах сопоставимы по полу и возрасту на момент поступления в ОРиИТ. Выжившие новорожденные с умеренными и тяжелыми проявлениями СПОН сопоставимы по гестационному возрасту и массе тела при рождении, в группе новорожденных с СПОН и летальным исходом степень недоношенности выше, чем среди выживших новорожденных с СПОН. Новорожденные с летальным исходом в 95% случаев имели тяжелые проявления СПОН в раннем неонатальном периоде. Значение шкалы NEOMOD в раннем неонатальном периоде 5 и более баллов с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью предсказывает вероятность наступления летального исхода у новорожденных с СПОН.

3.2 Соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей

обследованных новорожденных

Средний возраст матерей обследованных новорожденных составил 27 (23-31)

лет. Статистически значимых различий по возрасту матерей в группах новорожденных и в зависимости от исхода не получено. Хронические заболевания на момент наступления настоящей беременности имели 179 (39,5%) женщин, 153 (33,8%) женщин имели 1 хроническое заболевание, 21 (4,64%) имели 2

хронических заболевания, 5 (1,1%) женщин имели 3 и более хронических заболеваний на момент наступления беременности. Наиболее частыми хроническими заболеваниями на момент наступления беременности у матерей обследованных новорожденных были хронический пиелонефрит — 55 (31%)

случаев, нейроциркулятоная дистония — 20 (11,2%) случаев, ожирение — 15

(8,4%) случаев, артериальная гипертензия — 14 (7,8%) случаев, анемия — 10

(5,6%) случаев (доли указаны из числа женщин с хроническими заболеваниями).

Статистически значимых различий по распространенности хронических заболеваний у матерей новорожденных в группах и в зависимости от исхода, не

77

получено. Курение во время беременности имело место у 189 (41,7%) матерей обследованных новорожденных. Отсутствие наблюдения в женской консультации во время беременности имело место у 46 (10,2%) женщин. Воспалительные заболевания репродуктивной сферы в анамнезе имели место у 12 (2,6%) женщин, миома тела матки выявлена у 6 (1,3%) женщин, статистически значимых различий по распространенности воспалительных заболеваний и миомы тела матки у матерей новорожденных в группах и в зависимости от исхода не выявлено. Бесплодие в анамнезе имело место у 25 (5,5%) матерей обследованных новорожденных, выкидыши у 89 (19,7%), мертворождения у 13 (3,1%) женщин, медицинские аборты у 215 (47,5%) женщин. Статистически значимых различий в распространенности курения, отсутствия медицинского наблюдения во время беременности, бесплодия, выкидышей, мертворождений, медицинских абортов среди матерей обследованных новорожденных в группах и в зависимости от исхода не выявлено.

Паритет беременности и родов, особенности течения беременности и родов, метод родоразрешения у матерей обследованных новорожденных представлены в табл. 3.

Таблица 3 Паритет беременности и родов, особенности течения беременности и родов,

метод родоразрешения у матерей обследованных новорожденных в группах

78

Как показано в табл. 3, статистически значимых различий по паритету беременности и родов в группах новорожденных не выявлено. Первая беременность имела место в 49 (28%) случаев в группе №1, в 50 (25,4%) в группе №2, в 19 (23,5%) в группе №3, первые роды имели место в 80 (45,7%) случаев в группе №1, в 77 (39,1%) случаев в группе №2, в 39 (48,2%) в группе №3, то есть в большинстве случаев имели место повторная беременность и повторные роды. Течение беременности часто осложняли такие состояния, как угроза прерывания беременности, анемия, острые респираторные заболевания, кольпит, гестоз. Статистически значимых различий по распространенности данных осложнений беременности в группах новорожденных и в зависимости от исхода не выявлено. Не получено статистически значимых различий по частоте гестационного пиелонефрита, длительного безводного промежутка, мекония в околоплодных водах в группах новорожденных и в зависимости от исхода. В более чем 50% случаев всех обследованных новорожденных метод родоразрешения был оперативным, при этом в более чем 40% случаев оперативное родоразрешение было проведено в экстренном порядке. Статистически значимых различий по частоте метода родоразрешения в группах и в зависимости от исхода не получено. Родоразрешение оперативным путем в экстренном порядке было проведено по поводу преждевременной отслойки плаценты у 64 (33,5%) женщин, по поводу острой внутриутробной гипоксии плода — у 26 (13,6%) женщин. Нарастание

79

тяжести гестоза было показанием для оперативного родоразрешения в экстренном порядке у 12 (6,3%) женщин. У 68 (35,6%) женщин, родоразрешенных оперативным путем в экстренном порядке, имело место преждевременное излитие околоплодных вод.

Таким образом, соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей новорожденных с СПОН был часто отягощен. Среди матерей новорожденных с СПОН были широко распространены хронические заболевания,

курение, медицинские аборты. Течение беременности часто осложнялось такими состояниями как угроза прерывания беременности, анемия, кольпит, гестоз,

острые респираторные заболевания. В большинстве случаев новорожденные с СПОН были рождены от повторных беременностей и повторных родов.

Оперативное родоразрешение по экстренным показаниям имело место в более чем

40% случаев, наиболее частой причиной оперативного родоразрешения в экстренном порядке являлась преждевременная отслойка плаценты.

Статистически значимых различий по особенностям соматического и акушерско-

гинекологического анамнеза, особенностям течения беременности и родов у матерей обследованных новорожденных в зависимости от тяжести и исхода СПОН выявлено не было, то есть отягощенность соматического и акушерско-

гинекологического анамнеза, осложненное течение беременности и родов у матерей в нашем исследовании не оказывало значительного влияния на тяжесть и исход СПОН у новорожденных. Данный факт связан, вероятно, с

усовершенствованием методов реанимации и интенсивной терапии новорожденных, нивелирующих вклад в тяжесть и исход СПОН у новорожденных отягощенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матери,

осложненного течения беременности и родов.

80

3.3 Риск летального исхода в зависимости от массы тела при рождении

Учитывая статистически значимые различия в группах новорожденных по массе тела при рождении в зависимости от исхода, мы провели анализ распространенности задержки внутриутробного развития (ЗВУР) и анализ распределения новорожденных по массе тела при рождении в зависимости от исхода среди обследованных новорожденных.

Наличие ЗВУР определяли как массу тела при рождении менее 10 центиля для данного гестационного возраста и пола. ЗВУР имела место у 60 (13,3%) из обследованных новорожденных. В группе №1 ЗВУР имела место у 22 (12,6%) новорожденных, в группе №2 у 25 (12,7%) новорожденных, в группе №3 у 13 (16,1%) новорожденных, статистически значимых различий по распространенности ЗВУР в группах новорожденных (р=0,7), и в зависимости от исхода (р=0,5), не выявлено.

В табл. 4 представлено распределение обследованных новорожденных по массе тела (МТ) при рождении в зависимости от исхода.

Таблица 4 Распределение обследованных новорожденных по массе тела при рождении в

зависимости от исхода

Примечание: НМТ — низкая масса тела, ОНМТ — очень низкая масса тела, ЭНМТ — экстремально низкая масса тела.

Как показано в табл. 4, имеют место статистически значимые различия при сравнении доли новорожденных с массой тела при рождении 2500 г и более и новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в зависимости