диссертации / 64

101

несостоятельность созданного анастомоза и спаечный процесс в брюшной полости закономерны при СПОН, так как одним из патогенетических звеньев СПОН являются нарушение микроциркуляции, что снижает репаративную способность ткани и способствует активации фибробластов.

Таким образом, ВПР у новорожденных со СПОН встречаются значительно чаще, чем у новорожденных в целом, и могут быть одним из значимых этиологических факторов СПОН. ВПР ЖКТ являются наиболее частым показанием к оперативному вмешательству у новорожденных со СПОН, частота выявленных ВПР ЖКТ и частота оперативного вмешательства выше у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и летальным исходом. У

новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде и летальным исходом чаще имел место большой объем оперативного вмешательства, в то время как у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН большой объем оперативного вмешательства встречался реже. Тяжелые проявления органной недостаточности у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН и летальным исходом являются наиболее частым после ВПР показанием к оперативному вмешательству как в раннем, так и в позднем неонатальном периоде. Повторные оперативные вмешательства чаще имели место в группе новорожденных с летальным исходом. Наиболее частыми показаниями к повторному оперативному вмешательству являлись несостоятельность созданного аностомоза и спаечный процесс в брюшной полости при оперативном лечении ВПР ЖКТ.

3.4.5 Тяжесть состояния в раннем неонатальном периоде, длительность

синдрома полиорганной недостаточности и риск развития бронхолегочной

дисплазии у выживших новорожденных

Согласно дизайну включенные в исследование новорожденные ежедневно за

102

весь период наблюдения (до исчезновения органных дисфункций или до наступления смертельного исхода) оценивались по шкале NEOMOD (табл. 1). На основании максимальной оценки в раннем неонатальном периоде по данной шкале 4 и менее баллов новорожденные включались в группу №1 (умеренные проявления СПОН), при максимальной оценке 5 и более баллов — в группу №2 (тяжелые проявления СПОН). Новорожденные с летальным исходом включались в группу №3. Учитывая, что критерием включения в исследование считали недостаточность двух и более систем на момент поступления в ОРиИТ, то оценка по шкале NEOMOD у новорожденного в группе №1 в 2 балла свидетельствовала о наличии умеренных проявлений органной недостаточности со стороны двух систем органов. Оценка в 3 балла по шкале NEOMOD в группе №1 означала умеренные проявления органной дисфункции со стороны 3 систем органов или выраженные проявления органной дисфункции со стороны одной системы органов и умеренные проявления органной дисфункции с еще одной системы органов. Оценка в 4 балла по шкале NEOMOD означала выраженные проявления органной дисфункции со стороны двух систем органов или выраженные проявления органной дисфункции со стороны одной системы органов и умеренные со стороны двух систем органов, или умеренные проявления органной дисфункции со стороны 4 систем органов. Оценка в 4 балла в качестве максимальной как критерий умеренных проявлений СПОН выбрана в качестве таковой исходя из данных литературы [J. Janota et al, 2001; 2004; 2008], в которых шкала NEOMOD была апробирована на выборках новорожденных с различным гестационным возрастом и оценка по шкале NEOMOD в 4 балла и менее была связана с низким риском летального исхода для новорожденного, и не предполагала, исходя из математического расчета, наличие выраженных органных дисфункций со стороны более чем двух органов и систем, а по эпидемиологическим данным [S. Leteurte et al., 1999, 2010] смертность у детей с выраженными органными дисфункциями трех и более систем органов значительно выше, чем у детей с выраженной недостаточностью двух систем органов. Медиана максимальной оценки по шкале NEOMOD в раннем

103

неонатальном периоде в группе №1 составила 4 балла, интерквартильный размах

3-4 балла (таблица 2), то есть 75% новорожденных имели оценку по данной шкале 3 и более баллов. В группе №2 медианой максимальной оценки по шкале

NEOMOD было 6 баллов, интерквартильный размах — 5-6 баллов (таблица 2), то есть 75 % новорожденных группы №2 имели по данной шкале оценку 5 и более баллов.

Как было показано выше, потребность в поддержке функции дыхания в неонатальном периоде имела место у 100% обследованных новорожденных, потребность в ИВЛ через интубационную трубку имела место у 117 (66,9 %) новорожденных в группе №1 и у 190 (96,5%) новорожденных в группе №2 (р<0,001), то есть у 117 (66,9%) новорожденных группы №1 и у 190 (96,5%) новорожденных группы №2 дисфункция органов дыхания была оценена по шкале

NEOMOD в 2 балла, а у 58 (33,1%) новорожденных группы №1 и у 7 (3,5%) новорожденных группы №2, нуждавшихся только в кислородной поддержке или респираторной поддержке с использованием СДППД, дисфункция органов дыхания была оценена в 1 балл.

На полном парентеральном питании в течение 24 часов и более находились 165 (94,3%) новорожденных в группе №1 и 196 (99,5%) новорожденных в группе №2, р=0,004, в том числе выраженные проявления органной дисфункции со стороны ЖКТ (снижение перистальтики, увеличение живота в объеме, потребность в проведении декомпрессии ЖКТ — установка зонда в желудок и выведение содержимого желудка) имели место у 31 (17,7%) новорожденных в группе №1 и у 144 (73,1%) новорожденных в группе №2 (р<0,001), то есть у 31 (17,7%) новорожденных группы №1 и у 144 (73,1%) новорожденных группы №2 дисфункция ЖКТ была оценена по шкале NEOMOD в 2 балла, а у 144 (82,3%) новорожденных в группе №1 и у 53 (26,9%) новорожденных группы №2, не имевших выраженной дисфункции со стороны ЖКТ, но имевших непереносимость энтерального питания, дисфункция ЖКТ была оценена в 1 балл.

Иноторопную поддержку получали 139 (79,4%) новорожденных в группе №1 и 193 (98%) новорожденных в группе №2 (р<0,001), то есть у 139 (79,4%)

104

новорожденных в группе №1 и у 193 (98%) новорожденных в группе №2 имела место умеренная дисфункция сердечно-сосудистой системы, которая была оценена по шкале NEOMOD в 1 балл.

Нарушения кислотно-основного равновесия (дефицит оснований более 7 ммоль/л) были выявлены у 91 (52%) новорожденных в группе №1 и у 156 (79,2%) новорожденных в группе №2 (р<0,001). У 7 (4%) новорожденных группы №1 и у 36 (18,3%) новорожденных группы №2, имели место выраженные нарушения кислотно-основного равновесия (дефицит оснований более 15 ммоль/л), то есть у 7 (4%) новорожденных группы №1 и у 36 (18,3%) новорожденных группы №2 дисфункция системы кислотно-основного равновесия была оценена по шкале

NEOMOD в 2 балла, а у 84 (48%) новорожденных группы №1 и у 120 (60,9%) новорожденных группы №2 — в 1 балл.

Снижение диуреза менее 1 мл/кг/ч в течение 24 часов и более имело место у 35 (20%) новорожденных в группе №1 и у 106 (53,8%) новорожденных в группе №2 (р<0,001). У 12 (6,1%) новорожденных из группы №2 в течение 24 часов и более имела место выраженная олигурия — диурез менее 0,2 мл/кг/ч, то есть у 35 (20%) новорожденных в группе №1 и у 94 (47,7%) новорожденных в группе №2 дисфункция выделительной системы по шкале NEOMOD была оценена в 1 балл, и у 12 (6,1%) новорожденных из группы №2 — в 2 балла.

Дисфункция системы гемостаза имела место у 27 (15,4%) новорожденных в группе №1 и у 65 (33%) новорожденных в группе №2 (р<0,001). Умеренная дисфункция системы гемостаза (количество тромбоцитов 30-100*109/л), оцененная по шкале NEOMOD в 1 балл, имела место у 21 (12%) новорожденных в группе №1 и у 46 (23,4%) новорожденных в группе №2, а выраженная дисфункция системы гемостаза (количество тромбоцитов менее 30*109/л), оцененная по шкале

NEOMOD в 2 балла, имела место у 6 (3,4%) новорожденных в группе №1 и у 19 (9,6%) новорожденных в группе №2.

Дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) исходя из критериев, предложенных создателями шкалы NEOMOD, имела место у 9 (5,1%) новорожденных в группе №1 и у 64 (32,5%) новорожденных № 2, р<0,001.

105

Умеренная дисфункция ЦНС (наличие внутрижелудочковых кровоизлияний II-III cтепени), оцененная в по шкале NEOMOD в 1 балл, имела место у 3 (1,7%) новорожденных в группе №1 и у 21 (10,7%) новорожденных в группе №2, выраженная дисфункция ЦНС (ВЖК IV степени, перивентрикулярная лейкомаляция, тяжелая гидроцефалия, атрофические изменения ткани мозга), оцененная по шкале NEOMOD в 2 балла, имели место у 6 (3,4%) новорожденных в группе №1 и у 43 (21,8%) новорожденных в группе №2 (р<0,001).

Таким образом, наиболее частыми органными дисфункциями в группе №1 были выраженная дисфункция системы органов дыхания, умеренная дисфункция сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и системы кислотно-

основного равновесия. Наиболее частыми органными дисфункциями в группе №2 были выраженная дисфункция системы дыхания и желудочно-кишечного тракта, умеренная дисфункция сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, системы кислотно-основного равновесия.

Максимальная оценка по шкале NEOMOD в первые 3 суток после рождения имела место у 138 (78,9%) новорожденных в группе №1 и у 127 (64,5%) в группе №2 (р=0,003), при этом максимальная оценка по шкале NEOMOD в первые сутки после рождения имела место у 104 (59,4%) новорожденных в группе №1 и у 38 (19,3%) в группе №2 (р<0,001). Из 107 новорожденных из группы №1 и группы №2, максимальная оценка по шкале NEOMOD у которых имела место на 4-7

сутки, диагноз «неонатальный сепсис» был установлен у 41 (38,3%). В целом, диагноз «неонатальный сепсис» среди новорожденных с максимальной оценкой по шкале NEOMOD на 4-7 сутки жизни, встречался чаще, чем у новорожденных, имевших максимальную оценку по шкале NEOMOD в первые 3 суток жизни — 41

(38,3%) и 48 (18,1%) случаев соответственно (р<0,001). Не получено статистически значимых различий среди новорожденных, имевших максимальную оценку по шкале NEOMOD в первые 3 суток жизни в сравнении с новорожденными, имевшими максимальную оценку по шкале NEOMOD на 4-7

сутки жизни по частоте оперативного вмешательства, оценке по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, гестационному возрасту. Как известно,

106

основными этиологическими факторами СПОН у новорожденных являются асфиксия, респираторный дистресс синдром, сепсис. СПОН в результате асфиксии развивается в первые 3 суток после рождения [G. Boog, 2010], развитие респираторного дистресс синдрома у недоношенных новорожденных, связанного с незрелостью системы синтеза сурфактанта также характеризуется нарастанием тяжести состояния в первые часы после рождения и постепенным выздоровлением между 2 и 4 сутками после рождения (Шабалов Н.П., 2004).

Нарастание тяжести СПОН на 4-7 сутки после рождения может быть связано с развитием септического процесса, что и имело место у 38,3% новорожденных,

имевших максимальную оценку по шкале NEOMOD на 4-7 сутки жизни, либо имела место активация ССВО другой этиологии, в том числе в результате недостаточно эффективного замещения органных дисфункций и связанных с этим эпизодов гипоксии-ишемии. Так, среди новорожденных, имевших максимальную оценку по шкале NEOMOD на 4-7 сутки жизни, чаще имела место неэффективность СДППД в качестве метода респираторной поддержки,

потребовавшая перевода на ИВЛ через интубационную трубку. Неэффективность СДППД имела место у 10 (3,8%) новорожденных с максимальной оценкой по шкале NEOMOD в первые 3 суток жизни и у 11 (11,6%) новорожденных с максимальной оценкой по шкале NEOMOD на 4-7 сутки жизни (р=0,02).

Мы рассчитали у выживших новорожденных (дельта) NEOMOD – разницу между максимальной оценкой по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде и оценкой по шкале NEOMOD в первые сутки жизни. NEOMOD 0-1

балл имела место у 148 (84,6%) новорожденных в группе №1 и у 96 (48,7%)

новорожденных в группе №2, NEOMOD 2 и более баллов имела место у 27 (15,4%) новорожденных в группе №1 и у 101 (51,3%) новорожденных в группе №2 (р<0,001). Среди 128 новорожденных, у которых NEOMOD составила 2 и более баллов по сравнению с 244 новорожденным, у которых NEOMOD составила 0-1

балл, чаще имел место неонатальный сепсис — 50 (39,1%) и 39 (16%) случаев соответственно (р<0,001), чаще имело место оперативное вмешательство в раннем неонатальном периоде 35 (27,3%) и 34 (13,9%) случаев соответственно (р=0,002),

107

также имели место статистически значимые различия в зависимости от оценки по шкале Апгар на первой — 6 (4-7) и 5 (3-6) балов соответственно (р<0,001), и пятой минутах 7 (6-7) и 6 (5-7) баллов соответственно (р<0,001), в массе при рождении 2420 (1750-3120) и 2100 (1540-2980) г соответственно (р=0,02), и сроке гестации 33 (31-38) и 35 (32-38) недель соответственно, (р=0,02), то есть нарастание тяжести состояния на 2 и более баллов по шкале NEOMOD на 2-7

сутки жизни в большей степени связано с такими этиологическими факторами как инфекционный процесс, оперативное вмешательство, чем асфиксия и респираторный дистресс синдром, связанный с незрелостью системы сурфактанта.

Следует отметить, что только у 2 (0,5%) из 372 выживших обследованных новорожденных в позднем неонатальном периоде имело место превышение максимальной в раннем неонатальном периоде оценки по шкале NEOMOD— у одного новорожденного из группы №1 с выявленным в позднем неонатальном периоде ВПР ЖКТ и проведенным оперативным вмешательством, и у одного новорожденного из группы №2 с развившимся поздним неонатальным сепсисом. У остальных 370 выживших новорожденных максимальная оценка по шкале

NEOMOD в раннем неонатальном периоде была максимальной за весь период наблюдения.

Для оценки влияния тяжести состояния в раннем неонатальном периоде на продолжительность СПОН у выживших новорожденных мы сравнили длительность наиболее часто встречавшихся органных дисфункций у выживших новорожденных (потребность в респираторной, инотропной, кислородной поддержке, длительность полного парентерального питания), а также возраст перехода на энтеральное питание в полном объеме и прибавку в массе тела на 28-е

сутки жизни. В табл. 7 представлены длительность органных дисфункций, время перехода на энтеральное питание в полном объеме и прибавка в массе тела на 28-е

сутки жизни в группах новорожденных.

108

Таблица 7 Длительность органных дисфункций, возраст перехода на энтеральное

питание в полном объеме, прибавка в массе тела на 28-е сутки жизни в группах новорожденных

В табл. 7 показано, что длительность органных дисфункций у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде была значительно меньше, чем у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде. Время перехода на энтеральное питание в полном объеме по срокам имеет сильную связь с длительностью зависимости от кислорода (коэффициент Спирмена 0,77, р<0,001).

Прибавка в массе тела за неонатальный период как интегральный показатель оптимального функционирования органов и систем выше в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде.

Бронхолегочная дисплазия является одним из значимых исходов у новорожденных отделений реанимации и интенсивной терапии [В.А. Романенко и соавт., 2007; Д.Ю. Овсянников, 2011; W.Q. Zhou, et al., 2014]. Диагноз «бронхолегочная дисплазия» (БЛД) был установлен у 89 (23,9%) из 372

109

выживших новорожденных, в том числе у 17 (9,7%) новорожденных в группе №1 и у 72 (36,6%) новорожденных в группе №2 (р<0,001). Диагностическим критерием БЛД считали потребность в оксигенотерапии у новорожденного в постнатальном возрасте ≥28 дней. Для уточнения необходимости в оксигенотерапии проводилась проба с комнатным воздухом — падение SaО2 ниже 92% при дыхании комнатным воздухом в течение 30 минут [Н.П. Шабалов, 2004; М. Sánchez Luna et al, 2013]. Расчет абсолютного риска (АР) бронхолегочной дисплазии (БЛД) у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде (группа №1) и у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде (группа №2), расчет отношения шансов (ОШ), относительного риска (ОР) бронхолегочной дисплазии у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде проведен по следующим формулам [О.Ю. Реброва, 2002]:

АРБЛД1=А/(А+В), где АРБЛД1 — абсолютный риск БЛД у новорожденных с умеренными проявлениями

СПОН в раннем неонатальном периоде, А — количество новорожденных с развившейся БЛД в группе новорожденных с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде, В — количество новорожденных без БЛД с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде; АРБЛД2=С/(С+D), где

АРБЛД2 — абсолютный риск БЛД у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде, С — количество новорожденных с развившейся БЛД в группе новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде, D — количество новорожденных без БЛД с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде;

ОРБЛД2=АРБЛД2/АРБЛД1;

ОШБЛД2=(C/D)/(А/В).

АР БЛД у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде составил 9,7%, АР БЛД у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде — 36,6%, ОРБЛД2=3,8, а

110

ОШБЛД2=5,3, то есть риск развития БЛД в 3,8 раза выше у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде, вероятность развития БЛД у новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде имеет в 5,3 раза больше шансов, чем у новорожденных с умеренными проявлениями СПОН в раннем неонатальном периоде.

3.4.6 Анализ летальных исходов и особенности течения синдрома

полиорганной недостаточности у новорожденных с летальным исходом

Согласно дизайну исследования, новорожденные с летальным исходом за время наблюдения были включены в группу №3 (n=81). Как было показано выше, умершие новорожденные по сравнению с выжившими имели более низкие показатели гестационного возраста и массы тела при рождении (таблица 2). Соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей умерших новорожденных с СПОН был отягощен, однако статистически значимых различий по распространенности каких-либо патологических состояний во время беременности и родов у матерей умерших новорожденных по сравнению с выжившими не получено. Не получено статистически значимых различий по распространенности ЗВУР среди умерших новорожденных с СПОН, расчет абсолютного, относительного риска и отношения шансов летального исхода в зависимости от массы тела при рождении показал, что самый высокий риск летального исхода имеет место у новорожденных со СПОН и ЭНМТ при рождении, а наиболее высокую вероятность выживания имеют новорожденные со СПОН и массой тела при рождении 2500 г и выше. Статистически значимых различий по частоте тяжелой асфиксии, критерии которой основаны на низкой оценке по шкале Апгар на первой и пятой минутах после рождения, в группе умерших новорожденных по сравнению с группой выживших новорожденных с тяжелыми проявлениями СПОН (группой №2) не получено, однако в группе