Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NO – нейромедиатор нитрат азота

SP – регуляторный пептид вещество P ААД – антибиотик-ассоциированная диарея АБКМ – аллергия к белкам коровьего молока АРМ – аноректальная мальформация АРПР – аноректальный порок развития АХЭ – ацетилхолинэстераза

БГ – болезнь Гиршпрунга БКМ – белок коровьего молока

БОС-Т – терапия по принципу биологической обратной связи ВИП – вазоактивный интестинальный пептид ВНС – вегетативная неравная система

ГГКМ – глубокий гидролизат белков коровьего молока ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗФП – запор функционального происхождения

ИВД – импульсноволновую допплерографию ИЛ – интерлейкин КТ – компьютерная томография

КЦЖК – короткоцепочечные жирные кислоты ЛФК – лечебная физкультура

МКБ-10 – Код Международной классификации болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-ядерная томография ОЗ – острый запор ПМК – псевдомембранозный колит ПЭГ – полиэтиленгликоль

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РТ – рефлексотерапия САК – смесь на основе аминокислот

СИБР – синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке СОТК – слизистая оболочка толстой кишки СРК – синдром раздраженного кишечника

СРК-Д – синдром раздраженного кишечника с диареей СРК-З – синдром раздраженного кишечника с запором УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЗ – функциональный запор ФКС – фиброколоноскопия

ФНО-α – фактор некроза опухоли альфа ФРД – функциональные расстройства дефекации ФТ – физиотерапия

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХЗ – хронический запор ЦДК – цветное допплеровское картирование

ЦНС – центральная нервная система

11

Свобода кишечника – самая ценная,

авозможно, и самая важная из всех свобод, одно из тех условий, без которых вряд ли кому-то удастся достичь многого.

Emile Gautier, 1909 г.

ВВЕДЕНИЕ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ

Р.А.Файзуллина, А.И.Хавкин, С.В.Бельмер

Определение

Запор является актуальной проблемой современной медицины и часто встречается во всех возрастных группах. Тем не менее, в отношении определения понятия «запор» существуют несколько различающиеся (хотя имеющие и много общего) точки зрения. В настоящее время предложено несколько определений запора [1, 2].

Запор (constipation, obstipacio – лат. скопление) – редкое, затрудненное,

болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра, наблюдаемое дольше, чем 2 недели или в течение от двух недель до двух месяцев.

Запор – состояние, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематически замедленным, затрудненным и/или недостаточным опорожнением кишечника.

Запор – самостоятельное опорожнение кишечника один или несколько раз в сутки, которое сопровождается сильным натуживанием ребенка, беспокойством, плачем, при этом каловые массы твердые («овечий» или «козий» кал), выделяются маленькими порциями, иногда с прожилками крови.

К запорам относят и стул «кашицей», но после того, как дефекация отсутствовала до 3 сут.

Запор связан с нечастыми и/или болезненными дефекациями, недержанием кала и болями в животе. Он причиняет значительные страдания ребенку и его семье и оказывает существенное влияние на расходы здравоохранения по диагностике и лечению. Хотя запоры могут иметь несколько причин, чаще наблюдается ситуация, когда дети, обратившись с этим симптомом к врачу, не имеют должного обследования и лечения.

Запоры могут быть связаны со структурными нарушениями со стороны кишки или с нарушениями регуляции ее моторной функции без первичного структурного дефекта. Последние обозначаются как запоры функционального происхождения (ЗФП).

Согласно Римским критериям как третьего, так и четвертого пересмотра (2006, 2016 гг.) запор функционального происхождения харак-

теризуется:

1.Натуживанием в течение по крайней мере 25% времени дефекации.

2.Шероховатым или твердым стулом по крайней мере в 25% дефекаций.

3.Ощущением неполной эвакуации по крайней мере в 25% дефекаций.

4.Ощущением аноректальной обструкции/блокады по крайней мере для 25% дефекаций.

5.Необходимостью мануальных приемов для облегчения по крайней мере в 25% дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка тазового дна).

6.Меньше, чем 3 дефекации в неделю. Самостоятельный стул редко возникает без использования слабительных средств.

Диагностические критерии ЗФП формулируются следующим образом.

При отсутствии органической патологии 2-х из нижеперечисленных критериев:

Для ребенка в возрасте младше 4-х лет:

1.Две дефекации в неделю и реже.

2.По крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю после приобретения навыков туалета.

3.Длительная задержка стула в анамнезе.

4.Болезненные или твердые испражнения в анамнезе.

5.Наличие больших каловых масс (каловый «завал», каловые «камни») в прямой кишке.

6.Большой диаметр стула в анамнезе, который может создавать пре-

пятствие в туалете.

Сопровождающие симптомы могут включать раздражительность, снижение аппетита и/или раннее насыщение, которые могут исчезнуть сразу после опорожнения кишечника объемным стулом.

Для ребенка в возрасте старше 4-х лет:

1.Две дефекации в неделю.

2.По крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю.

3.Вынужденное положение или чрезмерная волевая задержка стула.

4.Болезненные или твердые испражнения в анамнезе.

5.Наличие больших каловых масс в прямой кишке.

6.Большой диаметр стула в анамнезе, который может создавать препятствие в туалете.

Критерии диагностики хронического запора у детей согласно Париж-

скому консенсусу по терминологии запоров у детей (2006) [3, 4].

•Длительность: последние 8 недель (или больше).

•Критериев – два или более из следующих шести:

1)испражнения происходят от 0 до 2 раз в неделю (<3 раз в неделю);

2)недержание кала встречается 2 или более раз в неделю (> 1 эпизод в неделю);

3)большой объем стула в прямой кишке или можно пропальпировать во время физикального обследования;

4)стул, который достаточно велик, чтобы препятствовать нормальному опорожнению;

5)вынужденное положение при дефекации и / или особенности поведения, направленное на удержание стула;

6)боль при дефекации.

Хронический запор может быть определён на основании следующей шкалы.

Примечание: Подсчитывается общий балл, равный сумме очков за все 6 параметров.

Интерпретация результатов:

•минимальное количество баллов: 0

•максимальное количество баллов: 6

• значение 2 и более указывает на хронический запор.

Замечание: Следует иметь ввиду, что перечисленные критерии не являются абсолютными и могут быть выявлены у здорового человека.

Для детей, в отличие от взрослых, в определении интервалов между дефекациями, необходимо учитывать возраст и характер вскармливания, если речь идет о детях первого года жизни. В периоде новорожденности дефекации могут возникать чаще, чем 4 раза в день. Для новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, частота стула почти соответствует числу кормлений (в среднем до 6 раз). С 4–6 месяцев жизни частота дефекаций уменьшается до 1–3-х раз в сутки. Грудные дети, находящиеся на искусственном вскармливании, могут иметь стул 1–2 раз в сутки.

С года и в более старшем возрасте – 1–2 раза в день. Для детей старше 3 лет число дефекаций составляет 1 раз в 24–36 часов, а у взрослых редкой эвакуацией содержимого кишечника считается задержка более чем на 48 часов (табл. 1).

При установлении факта запоров следует ориентироваться не только на частоту стула, но и на его характер. Для более объективной оценки удобна «Бристольская шкала форм кала», поскольку именно форма кала, а не частота стула, в большей мере соответствует времени кишечного транзита. Эта шкала была разработанная S.J.Lewis и K.W.Heaton в Бристольском университете и впервые опубликованная в 1997 году [6]. Бристольскую шкалу рекомендуется использовать для детей старше 2–3 лет. В соответствии с этой шкалой тип 1 и 2 характеризуют запор, тип 3 и 4 – нормальный стул, тип 5, 6 и 7 – понос [7]. Довольно часто на практике бывают ситуации, когда у ребенка частота дефекаций укладывается в пределы нормальных значений, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве. Эти признаки указывают на неполное опорожнение кишечника и должны расцениваться как проявления хронических запоров (табл. 2, табл. 3).

Таблица 3

Бристольская шкала форм кала (визуальная оценка)

По консистенции у новорожденных и младенцев стул должен быть кашицеобразным. С 6 месяцев до 1,5–2 лет кал может быть, как оформленным, так и кашицеобразным. С двух лет стул должен быть оформленным [8].

Для детей раннего возраста можно воспользоваться Амстердамской шка-

лой оценки стула – шкала N.Bekkali и соавт. [9]. Для детей раннего возрас-

та по этой школе описывают консистенцию стула (по 4 пунктам), количество стула (по 4 пунктам) и цвет стула (6 категорий).

Амстердамская шкала оценки стула – шкала Беккали (см. рис. 1

на цв. вклейке).

Для детей раннего возраста описывает:

•количество стула (по 4 пунктам);

•консистенцию стула (по 4 пунктам);

•цвет стула (6 категорий).

Всоответствии с рекомендациями Общества детских гастроэнтеро-

логов России предложено определять запор по следующим ранее обозна-

ченным критериям: редкое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра, наблюдаемое в течение от 2 нед. до 2 мес. Рекомендовано использовать критерии запора, представленные в Римском консенсусе III, представленные выше [10].

Для детей раннего возраста необходимо отдельно выделить дефекации, сопровождающихся трудностями, которые классифицированы в соответствии с Римскими критериями – III, как младенческая дисшезия.

Дисшезия (или дисхезия) – это затрудненность дефекации из-за отсутствия координации между деятельностью мышц тазового дна и анальных сфинктеров. Дисшезия является разновидностью запора.

Дисшезия определяется как затрудненная дефекация как минимум в 25% от числа всех актов дефекации в течение не менее трех месяцев. Затруднение дефекации описывается как чрезмерное натуживание, ощущение неполной эвакуации или помощь путем надавливания пальцами в области ануса. Диагноз дисшезии устанавливается на основании адекватного описания ее клинического течения при исключении механической причины симптомов. Дисшезия может ассоциироваться с различными патологическими состояниями, включая неадекватное продвижение, ассоциированное с мегаректумом или ректоцеле, отсутствие на внутреннем анальном сфинктере ингибиторного рефлекса, и с наличием гипертензии в заднепроходном канале или без нее. К функциональным видам дисшезии относят диссинергию мышц тазового дна и дисфункцию внутреннего анального сфинктера [11].

Чаще дисшезия возникает у младенцев в первые месяцы жизни, и она может спонтанно прекращаться через несколько недель. Дисшезия проявляется напряжением и плачем как минимум в течение 10–20 мин. перед успешным опорожнением кишечника мягким стулом при отсутствии других проблем со здоровьем. Стул бывает ежедневным.

В основе дисшезии лежит невозможность скоординировать повышение внутрибрюшного давления с расслаблением мышц тазового дна. Этот тип дефекации может возникать несколько раз в день и длиться до 20 минут каждый раз. Первые признаки дисшезии появляются уже в неонатальном периоде и устраняются автоматически при достижении мышечной координации. Это состояние чаще не требует лечения.